Криодеструкция ретинобластомы: 13-летний опыт применения

Введение. Криодеструкция (КД) является одним из основных методов лечения малых ретинобластом (РБ) и остается «золотым стандартом» лечения малых опухолей преэкваториальной локализации, однако количество масштабных исследований в литературе, посвященных данной проблеме, невелико, и они представлены лишь единичными исследованиями.

Цель исследования – оценить отдаленные результаты КД РБ.

Материалы и методы. В период с 2008 по 2021 г. КД проведена у 87 детей (98 глаз, 169 очагов) с РБ. Мальчиков было 49 (56 %), девочек – 38 (44 %). Средний возраст на момент лечения составил 22 месяца (от 0 до 73 месяцев). Бинокулярная РБ наблюдалась у 70 (80 %) пациентов, монокулярная – у 17 (20 %). В 19 (22 %) случаях КД проводилась на единственном глазу. Всего методом КД пролечены 169 опухолевых очагов. Наибольший процент пролеченных очагов (138 очагов, 82 %) имели преэкваториальную локализацию (35 очагов – на средней периферии и 103 – на крайней периферии глазного дна). Тридцать один (18 %) очаг располагался постэкваториально. Средняя высота опухоли составила 1,2 (от 0,4 до 2,9) мм, средняя протяженность – 2,2 (от 0,9 до 4,9) мм.

В подавляющем большинстве случаев (n = 78, 87 %) КД выполнялась с предварительным разрезом конъюнктивы и отсепаровкой теноновой капсулы в проекции опухолевого очага, после чего осуществлялась двукратная аппликация экспозицией 60 с по «классической» технологии («замораживание–оттаивание»). В 13 % (n = 9) случаев КД проводилась трансконъюнктивально без разреза конъюнктивы. В качестве хладагента во всех случаях использовался углекислый газ (–78 ºС).

Результаты. Клинически полная регрессия опухоли после проведения КД была достигнута в 63 % случаев (106 очагов), из них в 91 % случаев (96 очагов) – после 1 сеанса КД, в 8 % наблюдений (9 очагов) – после 2 сеансов, в 1 случае (1 %) – после 4 сеансов КД. В 10 % наблюдений (17 очагов) была отмечена частичная регрессии опухоли с последующим применением транспупиллярной лазерной термотерапии (ТТТ). В 27 % случаев (43 очага) был выявлен продолженный рост или рецидив опухоли, в связи с чем применялись другие методы локального лечения (брахитерапия, лазерная термотерапия, селективная интраартериальная и интравитреальная химиотерапия). В результате проведения органосохраняющего лечения удалось сохранить 90 (92 %) глаз, 8 (8 %) глаз были энуклеированы.

Осложнения после КД со стороны заднего отрезка были представлены частичным гемофтальмом у 3 (3 %) пациентов из 87, претуморальным (преретинальным) кровоизлиянием в 7 (8 %) случаях, субретинальным кровоизлиянием (n = 2, 2 %), локальной отслойкой сетчатки (n = 2, 2 %), 1 (1 %) случаем разрыва сетчатки, а также формированием витреоретинальных тракций у 2 (2 %) пациентов. Средний срок наблюдения после проведения КД составил 44 мес (от 4 до 121 мес).

Заключение. КД по-прежнему занимает важное место в локальном лечении РБ, в особенности при лечении малых очагов периферической локализации. Тем не менее отдаленные результаты показали, что 1 сеанса КД зачастую недостаточно для достижения полной регрессии опухоли, и это требует либо повторного применения КД, либо применения других методов лечения, чаще всего ТТТ. Впрочем, применение КД особенно актуально при лечении малых опухолевых очагов преэкваториальной локализации, которые остаются резистентными к проведению ТТТ, а также при высоте опухоли более 1 мм и ее протяженности более 2 мм, которые являются достаточно большими и неудобными для выполнения ТТТ при подобной локализации опухоли.

1. Rao R., Honavar S.G. Retinoblastoma. Indian J Pediatr. 2017;84(12):937–44. doi: 10.1007/s12098-017-2395-0.

2. Broaddus E., Topham A., Singh A. D. Incidence of retinoblastoma in the USA: 1975-2004. Br J Ophthalmol. 2009;93(1):21–3. doi: 10.1136/bjo.2008.138750.

3. Ушакова Т.Л. Этиология, патогенез, клиника, диагностика ретинобластомы. Проблемы органосохраняющего лечения. Детская онкология 2003;1:40–5.

4. Fabian I.D., Abdallah E., Abdullahi S.U., Abdulqader R.A., Boubacar S.A., Ademola-Popoola D.S., Adio A., Afshar A.R., Aggarwal P., Aghaji A.E., Ahmad A. Global retinoblastoma presentation and analysis by national income level. JAMA Oncol. 2020;6(5):685–95. doi: 10.1001/jamaoncol.2019.6716.

5. Ancona-Lezama D., Dalvin L.A., Shields C.L. Modern treatment of retinoblastoma: A 2020 review. Indian J Ophthalmol. 2020;68(11):2356–65. doi: 10.4103/ijo.IJO_721_20.

6. Поляков В.Г. Клинические рекомендации «Ретинобластома». Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2017.

7. Ушакова Т.Л., Трофимов И.А., Горовцова О.В., Яровой А.А., Саакян С.В., Летягин И.А., Матинян Н.В., Кукушкин А.В., Мартынов Л.А., Погребняков И.В., Иванова О.А., Серов Ю.А., Яровая В.А., Глеков И.В., Виршке Э.Р., Долгушин Б.И., Поляков В.Г. Новая эра органосохраняющего лечения детей с интраокулярной ретинобластомой в России: мультицентровое когортное исследование. Онкопедиатрия. 2018;5(1):51–69. doi: 10.15690/onco.v5i1.1866.

8. Яровой А.А., Ушакова Т.Л., Поляков В.Г., Булгакова Е.С., Кривовяз О.С., Горовцова О.В. Результаты локального лечения ретинобластомы при недостаточной эффективности полихимиотерапии. Офтальмохирургия. 2014;(1):79–84.

9. Abramson D.H., Ellsworth R.M., Rozakis G.W. Cryotherapy for retinoblastoma. Arch Ophthalmol. 1982;100(8):1253–6. doi: 10.1001/archopht.1982.01030040231003.

10. Shields J.A., Parsons H., Shields C.L., Giblin M.E. The role of cryotherapy in the management of retinoblastoma. Am J Ophthalmol. 1989;108(3):260–4. doi: 10.1016/0002-9394(89)90116-5.

11. Котова Е.С., Яровой А.А., Бузуртанов М. Б. Эффективность локального лечения ретинобластомы на крайней периферии глазного дна. Современные технологии в офтальмологии. 2020;(3):110–1. doi: 10.25276/2312-4911-2020-3-110-111.

12. TNM8: The updated TNM classification for retinoblastoma. Community Eye Health. 2018;31(101):34. PMID: 29915471.

13. Gage A.A., Baust J. Mechanisms of tissue injury in cryosurgery. Cryobiology. 1998;37(3):171–86. doi: 10.1006/cryo.1998.2115.

14. Lincoff H., McLean J., Long R. The cryosurgical treatment of intraocular tumors. Am J Ophthalmol. 1967;63(3):389–99. doi: 10.1016/0002-9394(67)90234-6.

15. Rubin M.L. Cryopexy treatment for retinoblastoma. Am J Ophthalmol. 1968;66(5):870–1. doi: 10.1016/0002-9394(68)92802-x.

16. Tolentino F.I., Tablante R.T. Cryotherapy of retinoblastoma. Arch Ophthalmol. 1972;87(1):52–5. doi: 10.1001/archopht.1972.01000020054011.

17. Molteno A.C. Efficacy of cryotherapy in retinoblastoma. S Afr Med J. 1976;50(28):1089–92. PMID: 959914.

18. Hamel P., Heon E., Gallie B.L., Budning A.S. Focal therapy in the management of retinoblastoma: when to start and when to stop. J AAPOS. 2000;4(6):334–7. doi: 10.1067/mpa.2000.107902.

19. Shields C.L., Santos M.C.M., Diniz W., Gündüz K., Mercado G., Cater J.R., Shields J.A. Thermotherapy for Retinoblastoma. Arch. Ophthalmol. 1999;117(7):885–93. doi: 10.1001/archopht.117.7.885.

20. Яровой А.А., Дога А.В., Логинов Р.А., Яровая В.А., Котельникова А.В. Способ лазерного лечения патологии крайней периферии глазного дна при обратной офтальмоскопии. Патент на изобретение № RU 2 715 194 C1, 2020 г.

21. Яровой А.А., Володин Д.П., Яровая В.А., Ушакова Т.Л., Котова Е.С., Чочаева А.М., Поляков В.Г. Лазерная транспупиллярная термотерапия ретинобластомы. Российский журнал детской гематологии и онкологии. 2021;8(3):43–9. doi: 10.21682/2311-1267-2021-8-3-43-49.

22. Anagnoste S.R., Scott I.U., Murray T.G., Kramer D., Toledano S. Rhegmatogenous retinal detachment in retinoblastoma patients undergoing chemoreduction and cryotherapy. Am J Ophthalmol. 2000;129(6):817–9. doi: 10.1016/s0002-9394(00)00407-4.

23. Baumal C.R., Shields C.L., Shields J.A., Tasman W.S. Surgical repair of rhegmatogenous retinal detachment after treatment for retinoblastoma. Ophthalmology. 1998;105(11):2134–9. doi: 10.1016/S0161-6420(98)91139-3.