Preview

Российский журнал детской гематологии и онкологии (РЖДГиО)

Расширенный поиск

Журнал включен в базу данных Scopus в сентябре 2020 года.

Российский журнал детской гематологии и онкологии (РЖДГиО)

Официальное издание Национального общества детских гематологов и онкологов (НОДГО). Целью НОДГО является оптимизация методов лечения детей с гематологическими и онкологическими заболеваниями, формирование единого профессионального сообщества специалистов, оказывающих помощь детям с данной группой заболеваний, защита интересов врачей и пациентов на всех уровнях, формирование единого научного и информационного пространства для эффективной деятельности нашего сообщества, накопление знаний и опыта.

РЖДГиО издается с 2014 года. В состав редколлегии помимо ведущих детских гематологов-онкологов из России, Японии, США и Германии. Журнал изначально задумывался как научно-практический, одинаково полезный и даже необходимый как для научного сотрудника, так и для практикующего врача. При создании нового журнала редколлегия учитывала опыт зарубежных изданий, в частности New England Journal of Medicine, которому более 200 лет.

Журнал состоит из нескольких разделов. В него включены рубрики, посвященные новым исследованиям, клиническим рекомендациям, интересным клиническим случаям, информации о мероприятиях в области детской гематологии-онкологии. Отдельно выделена рубрика, которая представляет международные кооперированные исследования.

Текущий выпуск

Том 9, № 3 (2022)
Скачать выпуск PDF

ОТ РЕДАКЦИИ 

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ 

12-31 84
Аннотация

Введение. Синдром Дауна (СД) является одним из наиболее распространенных хромосомных нарушений. Дети с СД имеют повышенный риск развития острого лимфобластного лейкоза (ОЛЛ). Для лечения ОЛЛ у детей с СД (СД-ОЛЛ) обычно используется стандартная терапия, однако результат лечения больных хуже, чем таковой в общей популяции (не-СД-ОЛЛ). Особую проблему составляет высокая токсичность терапии.

Цель исследования – в настоящей работе представлен сравнительный анализ результатов терапии детей с СД-ОЛЛ, получавших лечение по протоколам ALL-MB 2008 и ALL-MB 2015.

Материалы и методы. В анализ были включены первичные пациенты с ОЛЛ в возрасте от 1 года до 18 лет, получавшие терапию по протоколам ALL-MB 2008 и ALL-MB 2015 в клиниках России и Белоруссии, участвующих в исследовании группы «Москва-Берлин» с января 2008 г. по декабрь 2020 г. Для оценки результатов терапии для группы пациентов с СД была сформирована группа сравнения, состоящая из всех пациентов с ОЛЛ, зарегистрированных в базе данных. Для минимизации различий между группами был применен метод подбора пар (matched-pair method). Выживаемость рассчитана по методу Каплана–Майера, анализ токсичности и клинико-генетические параметры исследованы с помощью методов непараметрической статистики.

Результаты. Результаты терапии среди пациентов с СД-ОЛЛ, получавших лечение как по протоколу ALL-MB 2008, так и по протоколу ALL-MB 2015, в сравнении со «спорадическими» ОЛЛ являются неудовлетворительными. Бессобытийная выживаемость больных СД-ОЛЛ в группе ALL-MB 2008 составила 61 ± 7 % против 85 ± 4 % среди не-СД-ОЛЛ (р = 0,001), в группе ALL-MB 2015 – 67 ± 7 % против 84 ± 4 % соответственно. Общая выживаемость в группе ALL-MB 2008 была 70 ± 7 % у детей с СД против 88 ± 4 % у не-СД-ОЛЛ (р < 0,001), в группе ALL-MB 2015 – 78 ± 6 % против 92 ± 3 % соответственно (р < 0,001). Риск смерти, связанной с терапией, оказался выше у пациентов с СД: 20,6 ± 6,1 % против 4,6 ± 2,2 %, р < 0,001 в группе ALL-MB 2008 и 18 ± 4,1 % против 3,3 ± 1,3 %, р < 0,001 в группе ALL-MB 2015, без достоверного увеличения риска развития рецидивов. Эффективность индукционной терапии среди пациентов с СД, получавших терапию по протоколу ALL-MB 2008, против детей с СД-ОЛЛ, лечившихся по протоколу ALL-MB 2015, составила 80 % против 92 % соответственно (р = 0,018). Вероятность достижения полной продолжительной ремиссии также оказалось ниже в группе ALL-MB 2008 по сравнению с ALL-MB 2015 – 57 % против 75 % соответственно; р < 0,001. Таким образом, результаты лечения пациентов с СД-ОЛЛ по протоколу ALL-MB 2015 оказались лучше, чем по протоколу ALL-MB 2008.

Заключение. Результаты терапии больных СД-ОЛЛ на сегодняшний день остаются неудовлетворительными, что диктует необходимость новых подходов к оптимизации терапии. Основными проблемами у этих пациентов остаются высокая токсичность терапии и связанная с ней летальность. Дальнейший прогресс в лечении СД-ОЛЛ может быть связан с разработкой новых подходов к сопроводительной терапии, использованием молекулярно-направленных препаратов и иммунотерапии, а также с изучением молекулярно-генетических особенностей этой подгруппы пациентов.

32-41 81
Аннотация

Актуальность. Одним из наиболее значимых достижений клинической онкогематологии XX века стало излечение детей с острым лимфобластным лейкозом (ОЛЛ). Успех в лечении ОЛЛ оказался возможным благодаря комплексной (клинической, морфоиммунологической, цитогенетической) диагностике и разработке дифференцированных, риск-адаптированных протоколов лечения. Пионером в создании эффективных программ лечения ОЛЛ у детей стала немецкая группа BFM (Berlin–Frankfurt–Munster). Разработанные ею принципы и подходы в лечении позволяют в настоящее время излечивать подавляющее большинство пациентов.

Цель исследования – представить результаты лечения ОЛЛ у детей по протоколу ALL IC-BFM 2002 в рамках многолетнего мультицентрового исследования.

Материалы и методы. В исследование включены 592 пациента с впервые установленным диагнозом ОЛЛ. Средний возраст больных составил 10,5 года (от 4 месяцев до 21 года). С 01.11.2003 по 16.05.2022 лечение проводилось по протоколу ALL IC-BFM 2002 в 11 клиниках. Показатели общей (ОВ), безрецидивной (БРВ) и бессобытийной (БСВ) выживаемости больных оценивались на 01.07.2022.

Результаты. Полная клинико-гематологическая ремиссия достигнута к 33-му дню терапии у 582 (98,3 %) пациентов. Десятилетняя ОВ оказалась 90,4 ± 1,5 %, БРВ – 83,9 ± 1,9 %, БСВ – 82,4 ± 1,9 %. Анализ выживаемости больных ОЛЛ в прогностических группах риска показал, что 10-летняя ОВ в группе стандартного риска составила 92,8 ± 1,7 %, БРВ – 86 ± 2,2 % и БСВ – 84,3 ± 2,2 %. Среди пациентов группы среднего риска показатели ОВ, БРВ и БСВ были 94,6 ± 2,6 %, 82,2 ± 5 % и 81,7 ± 5 % соответственно. Наименее благоприятным оказался прогноз больных ОЛЛ из группы высокого риска, где ОВ составила 69,5 ± 8,7 %, БРВ – 62 ± 9,4 % и БСВ – 60,3 ± 9,3 %.

Заключение. Протокол ALL IC-BFM 2002 по результатам мультицентрового исследования показал высокую эффективность с возможностью достижения 10-летней ОВ в 90,4 ± 1,5 %. Данный протокол оказался воспроизводимым не только в федеральных, но и в региональных клиниках, что наряду с высокими показателями многолетней выживаемости больных позволило включить его в клинические рекомендации Минздрава России.

42-47 68
Аннотация

Введение. В последние годы накоплен большой опыт применения таргетной терапии различных форм гистиоцитоза из клеток Лангерганса (ГКЛ) с использованием ингибиторов серин-треонин киназы, кодируемой геном BRAF (BRAF-ингибиторов), у пациентов с мутацией V600E в гене BRAF. При этом отсутствуют опубликованные результаты использования ингибиторов пути митоген-активируемой протеинкиназы MAPK/внеклеточной сигнал-регулируемой киназы ERK (МЕК-ингибиторов) у детей с ГКЛ с BRAF-негативными формами ГКЛ.

Цель исследования – оценка эффективности и безопасности применения МЕК-ингибитора кобиметиниба у детей с рефрактерным к программной терапии ГКЛ, у которых отсутствует мутация BRAF V600E.

Материалы и методы. В исследование были включены 8 детей с различными формами ГКЛ, получавшие ранее программную химиотерапию по протоколу LCH-IV, у которых на фоне лечения или после его окончания отмечалась прогрессия основного заболевания. Оценка ответа на терапию проводилась в соответствии с международной шкалой Response Evaluation Criteria in Solid Tumours (RECIST v.1.1). Токсичность оценивали по критериям международной шкалы нежелательных побочных реакций Common Terminology Criteria for Adverse Events (СTCAE v.5.0).

Результаты. Полного ответа на проводимую терапию не было получено ни у одного пациента. Частичный ответ отмечался у 5 из 8 больных. Спустя 3 мес после окончания терапии у 1 пациента была отмечена прогрессия заболевания. Терапия была ассоциирована с высокой частотой возникновения побочных реакций.

Заключение. Кобиметиниб эффективен у BRAF V600E-негативных больных с рефрактерным течением ГКЛ. Ответ на проводимое лечение может быть отсрочен. Токсичность терапии носила дозозависимый характер, отмечалось ее исчезновение после коррекции дозы. Необходимо проведение дальнейших исследований в целях определения оптимальных дозировок, а также длительности проведения терапии.

48-55 71
Аннотация

Введение. Криодеструкция (КД) является одним из основных методов лечения малых ретинобластом (РБ) и остается «золотым стандартом» лечения малых опухолей преэкваториальной локализации, однако количество масштабных исследований в литературе, посвященных данной проблеме, невелико, и они представлены лишь единичными исследованиями.

Цель исследования – оценить отдаленные результаты КД РБ.

Материалы и методы. В период с 2008 по 2021 г. КД проведена у 87 детей (98 глаз, 169 очагов) с РБ. Мальчиков было 49 (56 %), девочек – 38 (44 %). Средний возраст на момент лечения составил 22 месяца (от 0 до 73 месяцев). Бинокулярная РБ наблюдалась у 70 (80 %) пациентов, монокулярная – у 17 (20 %). В 19 (22 %) случаях КД проводилась на единственном глазу. Всего методом КД пролечены 169 опухолевых очагов. Наибольший процент пролеченных очагов (138 очагов, 82 %) имели преэкваториальную локализацию (35 очагов – на средней периферии и 103 – на крайней периферии глазного дна). Тридцать один (18 %) очаг располагался постэкваториально. Средняя высота опухоли составила 1,2 (от 0,4 до 2,9) мм, средняя протяженность – 2,2 (от 0,9 до 4,9) мм.

В подавляющем большинстве случаев (n = 78, 87 %) КД выполнялась с предварительным разрезом конъюнктивы и отсепаровкой теноновой капсулы в проекции опухолевого очага, после чего осуществлялась двукратная аппликация экспозицией 60 с по «классической» технологии («замораживание–оттаивание»). В 13 % (n = 9) случаев КД проводилась трансконъюнктивально без разреза конъюнктивы. В качестве хладагента во всех случаях использовался углекислый газ (–78 ºС).

Результаты. Клинически полная регрессия опухоли после проведения КД была достигнута в 63 % случаев (106 очагов), из них в 91 % случаев (96 очагов) – после 1 сеанса КД, в 8 % наблюдений (9 очагов) – после 2 сеансов, в 1 случае (1 %) – после 4 сеансов КД. В 10 % наблюдений (17 очагов) была отмечена частичная регрессии опухоли с последующим применением транспупиллярной лазерной термотерапии (ТТТ). В 27 % случаев (43 очага) был выявлен продолженный рост или рецидив опухоли, в связи с чем применялись другие методы локального лечения (брахитерапия, лазерная термотерапия, селективная интраартериальная и интравитреальная химиотерапия). В результате проведения органосохраняющего лечения удалось сохранить 90 (92 %) глаз, 8 (8 %) глаз были энуклеированы.

Осложнения после КД со стороны заднего отрезка были представлены частичным гемофтальмом у 3 (3 %) пациентов из 87, претуморальным (преретинальным) кровоизлиянием в 7 (8 %) случаях, субретинальным кровоизлиянием (n = 2, 2 %), локальной отслойкой сетчатки (n = 2, 2 %), 1 (1 %) случаем разрыва сетчатки, а также формированием витреоретинальных тракций у 2 (2 %) пациентов. Средний срок наблюдения после проведения КД составил 44 мес (от 4 до 121 мес).

Заключение. КД по-прежнему занимает важное место в локальном лечении РБ, в особенности при лечении малых очагов периферической локализации. Тем не менее отдаленные результаты показали, что 1 сеанса КД зачастую недостаточно для достижения полной регрессии опухоли, и это требует либо повторного применения КД, либо применения других методов лечения, чаще всего ТТТ. Впрочем, применение КД особенно актуально при лечении малых опухолевых очагов преэкваториальной локализации, которые остаются резистентными к проведению ТТТ, а также при высоте опухоли более 1 мм и ее протяженности более 2 мм, которые являются достаточно большими и неудобными для выполнения ТТТ при подобной локализации опухоли.

ОБЗОРЫ ЛИТЕРАТУРЫ 

56-64 90
Аннотация

В последние годы мы наблюдаем революцию в области лечения пациентов с гемофилией А (ГА). Появление новых методов нефакторной и развитие генной терапии ставят перед врачами закономерный вопрос: каковы перспективы классического лечения ГА с применением концентратов факторов? Особенно это касается пациентов с ингибиторной формой ГА (ИГА), для которых до настоящего времени единственной опцией по снижению частоты геморрагических проявлений являлось использование препаратов шунтирующего действия, не позволяющих добиться полного контроля кровотечений. Улучшение результатов лечения больных ИГА было возможно только при полной эрадикации ингибиторов. Наиболее эффективным и безопасным методом, позволяющим избавиться от ингибиторов, является проведение терапии индукции иммунной толерантности (ИИТ). С появлением эмицизумаба и по-настоящему фантастических результатов его применения у пациентов с ИГА все чаще перед врачами встает вопрос о необходимости проведения ИИТ. Особенно остра эта проблема у детей с ИГА.

В данном обзоре представлены основные сведения о современных достижениях в терапии ГА, а также определено место препаратов заместительной терапии в настоящем и будущем.

65-74 81
Аннотация

Благодаря методам лечения, которые существуют на сегодняшний день, выживаемость пациентов с ретинобластомой (РБ) достигла 100 %. Несмотря на положительные результаты лечения РБ, в ряде случаев отмечаются внутриглазные осложнения. Осложнения, затрудняющие визуализацию глазного дна, препятствуют контролю опухолевой ткани в динамике, что является показанием к энуклеации глазного яблока. Несмотря на современные успехи в развитии интраокулярной хирургии и положительный опыт ее применения, важным аспектом является тот факт, что любые интраокулярные вмешательства сопряжены с высоким риском диссеминации опухоли, что требует тщательной оценки состояния опухоли в динамике и уверенности в стабильности ремиссии, что не всегда возможно при непрозрачных оптических средах. В связи с этим возникает вопрос о консервативных методах лечения стойких осложнений.

Учитывая маленький возраст пациентов, сложно выполнять консервативное лечение в полном объеме. Эффективными являются ретробульбарные инъекции, которые максимально близко доставляют лекарственный препарат к заднему полюсу глаза. Однако для максимальной концентрации препарата необходимо частое выполнение инъекций, что является достаточно травматичным, сопровождается болевым синдромом и способствует рубцеванию ретробульбарной клетчатки. Одним из способов, который помогает избежать указанных нежелательных явлений, является ретробульбарная инфузионная терапия.

В результате ретробульбарной инфузионной терапии в ретробульбарное пространство на несколько дней устанавливается силиконовая трубка (катетер) с последующим введением лекарственных препаратов несколько раз в день.

Обзор содержит данные о внутриглазных осложнениях после локального лечения РБ, а также о возможных методах их купирования.

75-82 82
Аннотация

Введение. Венозные тромбозы у детей являются довольно редким состоянием, однако в последнее время отмечается увеличение количества случаев среди госпитализированных пациентов этой возрастной группы. Чаще всего тромбоз у детей возникает в результате воздействия различных факторов риска как наследственных, так и приобретенных, например, наличие центрального венозного катетера.

Цель исследования – оценить частоту встречаемости тромбофилии среди пациентов от 0 до 18 лет после перенесенного тромбоза глубоких вен (ТГВ).

Материалы и методы. Из базы данных консультативного отделения НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева за период с 2017 по 2021 г. из общего числа визитов были выбраны пациенты в возрасте от 0 до 18 лет, которые перенесли объективно подтвержденный ТГВ и были обследованы для исключения тромбофилии. Из работы были исключены пациенты, у которых на момент анализа не был проведен полный спектр лабораторных исследований.

В зависимости от полученных результатов лабораторных исследований все пациенты были разделены на 2 группы: с тромбофилией и без нее. Для оценки статистической значимости различий между группами был использован критерий хи-квадрат.

Результаты. В ходе анализа базы данных были выявлены 149 детей с ТГВ, из них 103 пациента были полностью обследованы для исключения тромбофилии и 46 человек не удалось дообследовать. Из 103 пациентов у 54 предрасположенность к тромбозу не подтвердилась, в то время как у 49 была диагностирована тромбофилия. Распространенность тромбофилии среди пациентов с ТГВ (n = 103) составила: дефицит протеина С – 3 %, дефицит антитромбина III – 4 %, дефицит протеина S – 4 %, антифосфолипидный синдром – 1 %, мутация FV Leiden – 7 %, мутация FII G20210A – 8 %, сочетанные – 8 %, другие – 13 % (повышение концентрации фактора VIII, липопротеина (а), гомоцистеина). При сравнении групп пациентов с тромбофилией и без нее по возрастному и половому составу, а также по различным клиническим характеристикам, таким как локализация и этиология тромбоза, статистически достоверных различий не получено.

Заключение. Тромбофилии вносят вклад в возникновение тромбозов у детей. Результаты обследования на тромбофилию редко влияют на решения по лечению в остром периоде, поэтому важно понимать ограничения такого подхода. Тем не менее в некоторых случаях важно постараться выявить детей со склонностью к развитию тромбоза, поскольку эти пациенты могут быть кандидатами на профилактическую антикоагулянтную терапию в ситуациях высокого риска развития венозной тромбоэмболии.

83-89 93
Аннотация

Радионекроз мозга (РНМ) является наиболее частым и опасным ятрогенным осложнением лучевой терапии опухолей и неопухолевых заболеваний головного мозга и основания черепа. Риск его развития повышается с увеличением объемов облучения, разовых и суммарных доз и за счет синергизма с действием используемой адъювантной химиотерапии. В основе патогенеза РНМ лежит повреждение микроциркуляторного русла в опухоли и окружающих тканях с развитием отека и нарушением трофики нейроглии с ее некрозом, которые в большинстве случаев имеют необратимый характер. После лечения опухолей мозга дифференциальная диагностика РНМ проводится с возобновлением роста новообразования или его псевдопрогрессией и требует применения комплекса методов визуализации. Лечение РНМ у отдельных больных может заключаться в хирургическом удалении некротизированного участка, но у большинства пациентов возможно применение только лекарственной терапии кортикостероидными и анти-VEGF-препаратами, позволяющими затормозить развитие РНМ, улучшить качество жизни пациентов и продлить ее.

КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ 

93-98 86
Аннотация

Периферически имплантируемые центральные катетеры (PICC – peripherally inserted central catheters) представляют собой устройства постоянного венозного доступа, которые широко используются в детской онкологии. После завершения лечебной программы PICC необходимо удалять и в некоторых случаях встречаются технические сложности различного характера, которые принято обозначать как трудноудаляемый, или hard-to-removal, или non-removable, катетер. В статье представлено описание клинического случая успешного нехирургического извлечения PICC со сформировавшимся фибриновым чулком.

99-106 92
Аннотация

По имеющимся данным, дети менее подвержены развитию тяжелого течения новой коронавирусной инфекции и чаще переносят данную инфекцию в бессимптомной и легкой форме. Сообщается о повышенном риске развития тяжелых состояний у детей первого года жизни, в то же время, согласно литературным данным, течение инфекции у детей, получающих противоопухолевую и иммуносупрессивную терапию, протекает легче по сравнению с детьми с другими сопутствующими патологиями. В данной работе представлен уникальный клинический случай и литературный обзор сочетанной патологии COVID-19-пневмонии с крайне редкой формой врожденного острого миелоидного лейкоза у младенца, в котором представлено описание длительного персистирования инфекции, динамики изменения клинических показателей и состояния ребенка на фоне лейкоза, результаты исследований костного мозга, а также опыт применения донорской плазмы с антителами к SARS-CoV-2.

107-112 79
Аннотация

Широкое применение антибиотиков привело к значительному увеличению частоты развития псевдомембранозного колита, вызванного Clostridium difficile, у разных категорий больных. Необходимость антибактериальной терапии при лечении онкогематологических пациентов вызывает особенно частое развитие этого осложнения после программной химиотерапии и трансплантации гемопоэтических стволовых клеток. Атипичное течение клостридиального колита усложняет его диагностику, ведет к несвоевременному началу лечения и фатальным последствиям. В статье описан случай развития клостридиального колита с нетипичными клиническими проявлениями у ребенка 8 лет, страдающего лимфомой Ходжкина, осложнившегося перфорацией толстой кишки и каловым перитонитом, что потребовало оперативного лечения и длительной реабилитации. Проведен анализ публикаций, посвященных псевдомембранозному колиту у больных с онкогематологическими заболеваниями и возможным причинам его атипичного течения. Представлены перспективные пути улучшения диагностики, лечения и профилактики этого серьезного осложнения.

РЕЗОЛЮЦИИ 

НАША ИСТОРИЯ 

ПОСТ-РЕЛИЗ 

124-126 68
Аннотация

Нейробластома (НБ) – наиболее частая экстракраниальная солидная опухоль у детей в возрасте 0–14 лет. Современные программы лечения основаны на стратификации пациентов на 3 группы риска. Несмотря на применение мультимодальной терапии, прогноз у пациентов группы высокого риска остается неблагоприятным. Опухолевые клетки при НБ в большинстве случаев экспрессируют гликолипид дисиалоганглиозид (GD2), который рассматривается как мишень для проведения иммунотерапии (ИТ). К одному из современных препаратов для ИТ, широко применяющемся во всем мире, относится Накситамаб, рекомбинантное гуманизированное моноклональное антитело класса IgG1 против GD2. В условиях in vitro он продемонстрировал более высокую степень сродства с GD2-клеточной поверхностью.

9 сентября 2022 г. в Москве прошел Совет экспертов с участием ведущих специалистов российских федеральных и региональных онкологических центров и приглашенного международного эксперта Хауме Мора – руководителя Детского онкологического центра Детской больницы Sant Joan de Déu в Барселоне. Целью Совета было обсуждение подходов к терапии пациентов с рефрактерной/рецидивирующей НБ группы высокого риска в Европе и Российской Федерации и места ИТ в данном лечении. Ведущими федеральными центрами представлен опыт применения Накситамаба в России благодаря расширенному доступу к терапии. В завершении участниками Совета экспертов были высказаны рекомендации по дальнейшим шагам и перспективам применения ИТ и химиоиммунотерапии в России.

НАШЕ СООБЩЕСТВО – ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ НОДГО 



Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.