Preview

Российский журнал детской гематологии и онкологии (РЖДГиО)

Расширенный поиск

Российский журнал детской гематологии и онкологии (РЖДГиО)

Официальное издание Национального общества детских гематологов и онкологов (НОДГО). Целью НОДГО является оптимизация методов лечения детей с гематологическими и онкологическими заболеваниями, формирование единого профессионального сообщества специалистов, оказывающих помощь детям с данной группой заболеваний, защита интересов врачей и пациентов на всех уровнях, формирование единого научного и информационного пространства для эффективной деятельности нашего сообщества, накопление знаний и опыта.

РЖДГиО издается с 2014 года. В состав редколлегии помимо ведущих детских гематологов-онкологов из России, Японии, США и Германии. Журнал изначально задумывался как научно-практический, одинаково полезный и даже необходимый как для научного сотрудника, так и для практикующего врача. При создании нового журнала редколлегия учитывала опыт зарубежных изданий, в частности New England Journal of Medicine, которому более 200 лет.

Журнал состоит из нескольких разделов. В него включены рубрики, посвященные новым исследованиям, клиническим рекомендациям, интересным клиническим случаям, информации о мероприятиях в области детской гематологии-онкологии. Отдельно выделена рубрика, которая представляет международные кооперированные исследования.

Текущий выпуск

Том 7, № 2 (2020)
Скачать выпуск PDF

ОТ РЕДАКЦИИ

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

15-22 24
Аннотация

Актуальность. В настоящее время определение уровня минимальной остаточной болезни (МОБ) является стандартном в оценке эффективности терапии при остром лимфобластном лейкозе (ОЛЛ) у взрослых и детей. Но если целесообразность исследования МОБ на этапе индукции сомнений не вызывает, то прогностическое значение МОБ в постиндукционном периоде является пред- метом научных дискуссий. В ряде исследований было показано, что МОБ-позитивный статус после химиотерапии связан с плохим прогнозом, и повторное появление значимого уровня МОБ во время наблюдения позволяет рано идентифицировать возникающий рецидив и, следовательно, начать терапию при минимальном объеме опухолевой популяции клеток.

Цель исследования – определение прогностического влияния постиндукционного уровня МОБ на показатели общей (ОВ), безрецидивной (БРВ) и бессобытийной (БСВ) выживаемости у детей с В-линейным ОЛЛ, проходивших программное лечение в НИИ ДОиГ ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России.

Материалы и методы. В исследование включены 73 пациента с впервые установленным диагнозом В-линейный ОЛЛ. Средний возраст больных составлял 5,2 года (от 1 до 16 лет). Программная полихимиотерапия проводилась по протоколу ALL IC-BFM 2009. Оценка МОБ методом проточной цитометрии производилась на 15-й и 33-й дни индукционного курса, а также на 78-й день (начало консолидации) терапии.

Результаты. БСВ и БРВ оказались одинаковыми у больных при МОБ-позитивном статусе на 78-й день лечения – 76,8 × 12,3 %. В случаях МОБ-негативного статуса – 96,2 × 2,6 % (р = 0,06). Детальная оценка МОБ позволила определить в группе высокого риска когорту больных с МОБ-негативным статусом на 78-й день терапии со 100 % ОВ (время наблюдения – 6 лет).

Выводы. Во всех группах риска пациенты с МOБ-негативным статусом характеризовались более высокими показателями выживаемости, что указывает на возможность проведения дополнительной стратификации по группам риска не только на этапе индукции, но и при проведении консолидирующего протокола терапии.

23-34 15
Аннотация

Актуальность. Хроническая гранулематозная болезнь (ХГБ) – это заболевание из группы первичных иммунодефицитов, ассоциированное с развитием у пациентов тяжелых бактериальных и грибковых инфекций, образованием гранулем. Среди больных с ХГБ отмечаются низкие показатели качества жизни и высокая летальность. Аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК) является эффективным методом терапии при ХГБ. Авторами статьи представлен опыт проведения ТГСК у пациентов с ХГБ в Российской детской клинической больнице.

Материалы и методы. Девятнадцати пациентам с ХГБ выполнены 20 (19 первичных и 1 повторная) ТГСК за период с 2009 по 2020 г. На момент ТГСК у всех больных отмечался длительный инфекционный анамнез и наличие 3 и более очагов хронической инфекции, у 9 пациентов регистрировалась клинически выраженная генерализованная БЦЖ-инфекция. Костный мозг (КМ) от HLA-совместимого родственного донора был источником гемопоэтических стволовых клеток (ГСК) для 4 (21 %) пациентов, периферические стволовые клетки крови (ПСКК) – для 2 (10,5 %). Трансплантация КМ от полностью HLA-cовместимого не- родственного донора была выполнена 9 (47,4 %) больным, трансплантация ПСКК – 2 (10,5 %). Трансплантация КМ от неполностью (9/10) HLA-совместимого неродственного донора (НСНРД) проведена 1 (5,3 %) пациенту. В 1 (5,3 %) случае источником ГСК стали ПСКК от НСНРД после проведенной TcRαβ/CD19+-деплеции. В 68,5 % случаев (n = 13) перед трансплантацией использовался режим кондиционирования, содержащий флударабин, треосульфан, мелфалан и антитимоцитарный глобулин. У 2 (10,5 %) пациентов мелфалан был исключен из режима кондиционирования, у 4 (21 %) больных заменен на тиотепу.

Результаты. Общая выживаемость (ОВ) составила 88,9 ± 10,5 %, бессобытийная выживаемость (БСВ) – 88,1 ± 7,9 %, транс- плантационная летальность отсутствовала. Неблагоприятные исходы трансплантации (отторжение трансплантата) констатированы у 2 пациентов, получивших ТГСК от HLA-НСНРД с предшествующим режимом кондиционирования, включавшим лишь 1 алкилирующий агент. У 4 (21 %) больных отмечалось длительное персистирование смешанного химеризма после ТГСК без клинико-лабораторных признаков основного заболевания. У всех успешно трансплантированных пациентов отмечалось разрешение предтрансплантационных инфекционных и воспалительных заболеваний, ассоциированных с ХГБ.

Заключение. Результаты ТГСК у пациентов с ХГБ можно считать удовлетворительными, показатели ОВ и БСВ достаточно высоки. Неудачи ТГСК связаны с отторжением трансплантата, что, вероятнее всего, обусловлено неполной HLA-совместимостью донора и реципиента, а также использованием режимов кондиционирования со сниженной интенсивностью.

35-41 16
Аннотация

Актуальность. Надежный долгосрочный венозный доступ является одним из важнейших условий для успешной программной терапии гемобластозов у детей. По сравнению с периферическими катетерами безопасный и удобный доступ к центральной вене позволяет проводить химиотерапию, сопроводительное лечение, парентеральное питание, трансфузии компонентов крови, уменьшая вероятность развития флебитов и редукции периферической венозной сети. Применение такого вида длительного венозного доступа, как полностью имплантируемая венозная порт-система (ПИВПС), снижает риск тяжелых осложнений, связанных с повторными катетеризациями центральной вены, и улучшает качество жизни пациентов.

Цель исследования – ретроспективная оценка опыта использования и анализ осложнений ПИВПС у детей с заболеваниями системы крови.

Материалы и методы. Проанализированы данные 61 пациента детской гематологической клиники, которым установлены ПИВПС.

Результаты. Периоперационные осложнения развились у 3 (4,9 %) больных. Медиана времени использования порт-систем составила 679 катетеро-дней. Отсроченные осложнения, требующие удаления ПИВПС, развились у 8 (13,1 %) пациентов. Инфекционные осложнения послужили причиной удаления устройства у 3 (2,9 %) больных, осложнения механического характера – у 5 (8,2 %). Тромботических осложнений не зафиксировано.

Выводы. Использование венозных порт-систем у детей с онкогематологическими заболеваниями в течение длительного периода времени является эффективным и безопасным методом обеспечения центрального венозного доступа.

42-53 16
Аннотация

Актуальность. Алгоритмы диагностики являются эффективным инструментом для раннего выявления и правильного мониторинга пациентов с редкой патологией.

Цель исследования – изучить эпидемиологические, анамнестические, клинико-лабораторные особенности болезни Гоше (БГ) у детей в Российской Федерации (РФ) для усовершенствования алгоритма ее диагностики в педиатрической когорте пациентов.

Материалы и методы. Проведено ретроспективное исследование данных о детях с БГ, включенных в педиатрический регистр ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» Минздрава России. Период учета данных – с 2006 по 2016 г.

Результаты. В базе данных зарегистрированы 115 детей с БГ. Распространенность заболевания составила 0,32 на 100 тыс. детского населения с преобладанием в Уральском и Северо-Кавказском федеральных округах. Только у 25 % пациентов диагноз подтверждается в течение 6 мес с момента первичного обращения. Семейный характер симптоматики установлен в 22 % слу- чаев. Клинический полиморфизм БГ приводит к ошибочной трактовке диагноза при первичной обращаемости в 85 % случаев; проведению необоснованных диагностических и лечебных мероприятий, в том числе хирургических, в 70 % и 50 % случаев со- ответственно, таким образом, приводя к отсрочке установления правильного диагноза до 3,5 года и назначению адекватно- го лечения до 4 лет с момента обследования. Ключевые параметры диагностики БГ включают: поражение паренхиматозных органов в виде cпленомегалии у 100 % и гепатомегалии у 94,8 % пациентов; изменение гематологических показателей в виде анемии у 86,1 % и тромбоцитопении у 91,3 %; изменение биомаркеров в виде повышения активностей хитотриозидазы у 94,0 % и аспартатаминотрансферазы у 51,0 %; концентрации ферритина у 70,6 %, на фоне снижения содержания железа у 60,5 % и показателей липидного обмена (холестерина у 54,0 % и липопротеидов высокой плотности у 85,0 %); удлинение в коагулограмме активированного частичного тромбопластинового времени у 66,2 % и протромбированного времени у 51,6 %; патологию костной системы в виде хронических костных болей и костных кризов у 43 % и 18 % больных соответственно; деформацию конечностей по типу «колб Эрленмейера» на рентгенограмме у 55,6 %; вовлечение центральной нервной системы у пациентов с БГ II и III типов в виде окуломоторной апраксии в 100 % случаев. Предложен усовершенствованный алгоритм диагностики БГ у детей.

Заключение. Оптимизация алгоритма диагностики БГ в педиатрии позволит улучшить оказание медицинской помощи детям с данной орфанной патологией в РФ.

54-63 13
Аннотация

Актуальность. Индукция иммунологической толерантности (ИИТ) является единственным методом для элиминации ингибиторов у пациентов с гемофилией А. Показано, что ИИТ с применением концентрата фактора свертывания крови VIII (препарат Октанат®, компания Octapharma) эффективен для элиминации ингибиторов даже у пациентов с неблагоприятным прогно- зом. Представлены промежуточные данные двух наблюдательных проспективных исследований по применению препарата Октанат® для ИИТ у пациентов в России.

Цели исследования. Первичной задачей явилась оценка эффективности ИИТ в когорте российских пациентов с ингибиторной формой гемофилии А. Вторичные задачи включали оценку времени до достижения успеха ИИТ и влияния терапии на клиническое течение заболевания.

Пациенты и методы. Пациенты любого возраста с гемофилией А и ингибиторами к фактору свертывания крови VIII  0,6 Бетезда единиц (БЕ) получали различные режимы ИИТ (по решению лечащего врача) с применением препарата Октанат®.

Результаты. В анализ были включены 73 пациента. Окончательные результаты ИИТ были оценены у 63 больных, которые за- вершили исследование, из которых 56 (89 %) имели 1 фактор неблагоприятного прогноза и более для успеха ИИТ. Элиминация ингибиторов была достигнута у 77,1 % (37/48) пациентов с первичной ИИТ и у 71,4 % (45/63) всех больных с медианой 2,4 мес (диапазон – 0,0–27,4) для обеих групп. Полный успех был достигнут у 72,9 % (35/48) пациентов с первичной ИИТ с медианой 8,9 мес (диапазон – 2,4–28,0) и у 66,7 % (42/63) всех больных с медианой 10,5 мес (диапазон – 2,4–28,0). После полного или частичного успеха ИИТ рецидивов не зарегистрировано. Из пациентов с 1 фактором неблагоприятного прогноза и более 67,9 % достигли элиминации ингибиторов, в том числе 62,5 % достигли полного успеха.

Выводы. ИИТ с применением препарата Октанат® в реальных условиях является эффективным методом лечения, демонстрирует быстрый и устойчивый успех даже у пациентов с неблагоприятными прогностическими факторами.

ОБЗОРЫ ЛИТЕРАТУРЫ

64-77 23
Аннотация

Воспалительная миофибробластическая опухоль (ВМО) – редкий вид новообразования с неопределенным биологическим потенциалом. ВМО могут встречаться как в детском, так и во взрослом возрасте. Стандартом терапии является радикальное хирургическое лечение, однако для пациентов с неоперабельными/рецидивирующими или метастатическими формами ВМО терапевтические опции весьма ограничены. В данном обзоре литературы описаны специфические клинические, морфологические и биологические характеристики данного новообразования, приведены современные подходы диагностики и лечения ВМО.

78-85 13
Аннотация

Трансплантация аутологичных гемопоэтических стволовых клеток (ауто-ТГСК) является стандартом лечения онкологических, гематологических, а также некоторых иммунных заболеваний, обеспечивая восстановление показателей крови после высокодозной химиотерапии. У детей успех проведения мобилизации и обеспечение сбора гемопоэтических стволовых клеток (ГСК) особенно важен. Схемы мобилизации у детей решаются в индивидуальном порядке, что требует разработки и внедрения в практику рекомендаций по повышению эффективности мобилизации и сбора ГСК. Схемы мобилизации включают применение гранулоцитарного колониестимулирующего фактора в виде монотерапии или в сочетании с антагонистами CXCR4. Эти схемы оказываются неэффективными у некоторых детей, что требует повторной мобилизации или отказа от трансплантации, что негативно влияет на прогноз. При подготовке пациента к сбору ГСК необходимо учитывать всю предшествующую терапию, возраст пациента, массо-ростовые показатели, общее соматическое состояние. Заготовка необходимого количества ГСК позволит выполнить высокодозную терапию с последующей ауто-ТГСК и тем самым повысить эффективность лечения. Необходима оптимизация протокола мобилизации ГСК с большим уклоном на педиатрических пациентов, в котором будут чет- ко прописаны критерии проведения мобилизации, даны показания к данной процедуре и определены критерии технического сбора, что позволит добиться получения оптимального количества клеток CD34+, что обеспечит успех проводимого лечения.

86-93 22
Аннотация

Наследственная несфероцитарная гемолитическая анемия вследствие дефицита пируваткиназы – наиболее распространенная среди всех ферментопатий эритроцитов. Фермент пируваткиназа необходим для последней ключевой стадии гликолиза – образования енольной формы пирувата и аденозинтрифосфата (АТФ) (50 % всей энергии АТФ эритроцитов). Недостаточное количество АТФ напрямую влияет на продолжительность жизни эритроцитов – сокращая ее. Поврежденные эритроциты раз- рушаются в капиллярах селезенки, приводя к развитию хронической гемолитической анемии. Дефицит пируваткиназы является аутосомно-рецессивным заболеванием в результате гомозиготных и компаунд-гетерозиготных мутаций в гене PKLR. Точные дан- ные о частоте встречаемости дефицита пируваткиназы отсутствуют, однако оцениваемая частота варьирует от 3:1 000 000 до 1:20 000. Клинические проявления заболевания варьируют по степени тяжести, которая может меняться с возрастом. Диагностика дефицита пируваткиназы основана на определении активности пируваткиназы и молекулярно-генетическом исследовании гена PKLR. Многообразие клинических проявлений, возможных осложнений, а также малодоступность диагностических методов затрудняют постановку диагноза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ ДЕТСКОЙ ОНКОЛОГИИ-ГЕМАТОЛОГИИ

94-111 11
Аннотация

Аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК) является эффективным методом терапии многих тяжелых заболеваний. Метод постоянно совершенствуется, однако по-прежнему остается высоким число осложнений ТГСК, среди которых одним из наиболее тяжелых является хроническая реакция «трансплантат против хозяина» (РТПХ). Хроническая РТПХ является иммунопатологическим процессом и проявляется мультисистемным поражением с нарушением функции органов. В настоящее время большого прогресса достигло изучение деталей патогенеза этой патологии, однако остается еще много неизвестных аспектов, прояснение которых могло бы улучшить возможности терапии хронической РТПХ. В статье представлены основные характеристики хронической РТПХ, факторы риска ее развития, классификация, клинические проявления, современные представления о ее патогенезе, стандартные и альтернативные методы терапии, перспективы изучения новых терапевтических стратегий. На клиническом примере продемонстрированы основные проблемы профилактики и лечения хронической РТПХ у детей, с которыми сталкиваются в своей практической работе врачи трансплантологических центров.

112-114 13
Аннотация

В данной работе описан опыт применения системы санации Pulsavac Plus для атравматичной обработки кожного покрова при одной из форм реакции «трансплантат против хозяина» после аллогенной трансплантации костного мозга.

КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ

115-119 12
Аннотация

Нейробластома (НБ) является наиболее частой экстракраниальной солидной опухолью у детей раннего возраста, при этом отличается наибольшей гетерогенностью клинического течения. Использование интенсивных мультимодальных программ противоопухолевого лечения позволяет увеличивать выживаемость пациентов, при этом все более актуальными становятся вопросы отдаленных эффектов противоопухолевой терапии. Одним из них является риск развития вторичных злокачественных опухолей (ВО). В статье представлено описание клинического случая развития Т-лимфобластной лимфомы у ребенка в возрасте 2 лет 5 месяцев, получавшего комбинированную противоопухолевую терапию по поводу НБ промежуточной группы риска в возрасте до 1 года. Мы изучили данные литературы по частоте ВО у детей после лечения НБ за период с 1948 по 2018 г. и провели анализ факторов риска.

120-125 12
Аннотация

Двустороннее поражение почек при нефробластоме встречается достаточно редко и составляет около 5 % от общего числа больных. Современная стратегия лечения детей с билатеральной опухолью Вильмса требует комплексного подхода. Важной задачей является сохранение как можно большей части почечной паренхимы, которой будет достаточно для нормальной работы почек и развития ребенка. Однако при субтотальном поражении почек органосохраняющее лечение не всегда возможно. В та- ком случае единственной куративной опцией становится двусторонняя нефрэктомия с последующей непрерывной заместитель- ной почечной терапией. На сегодняшний день в литературе описаны единичные случаи проведения адъювантной химиотерапии у детей, находящихся на перитонеальном диализе. В статье представлен клинический случай проведения специфической терапии препаратом топотекан в монорежиме ребенку после двусторонней нефрэктомии, носителю перитонеального диализного катетера, на фоне прогрессирования основного заболевания.

126-133 20
Аннотация

Высокодозная полихимиотерапия (ВДПХТ) с аутологичной трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток (ауто-ТГСК) входит в стандарт терапии для пациентов с медуллобластомой (МБ) младшего возраста и больных с рецидивом заболевания. Режимы ВДПХТ могут обладать нейротоксичностью, которая усиливается на фоне лучевой терапии (ЛТ). У таких пациентов в отдельных случаях могут развиваться постлучевые изменения, так называемая псевдопрогрессия (ПП), которые необходимо дифференцировать с прогрессированием заболевания. В статье представлен клинический случай пациентки 16 лет с рецидивом МБ, получившей противорецидивную химиотерапию, ВДПХТ с ауто-ТГСК и краниоспинальную ЛТ с дополнительным облучением задней черепной ямки. Через месяц после заверше- ния терапии появилась очаговая неврологическая симптоматика, по данным контрольного обследования наблюдалась выраженная отрицательная динамика, которая могла соответствовать прогрессированию заболевания. Тем не менее на фоне терапии глю- кокортикостероидами и бевацизумабом были зафиксированы обратное развитие клинической симптоматики и выраженная по- ложительная динамика по данным МРТ. Клиническая картина и ответ на терапию окончательно расценены как ПП заболевания. Учитывая токсичность повторной ЛТ и ВДПХТ с ауто-ТГСК, вероятность выявления таких изменений выше у пациентов с рецидивом МБ. В отсутствии морфологического подтверждения рецидива при дифференциальном диагнозе между прогрессированием заболевания и ПП необходимо ориентироваться на комплекс клинических проявлений и результатов визуализации.

134-139 14
Аннотация

Актуальность. Разработка и применение новых видов лечения пациентов с ретинобластомой (РБ) является актуальной задачей как с точки зрения органосохраняющей направленности, так и со стороны купирования побочных эффектов терапии.

Цель работы – представить историю органосохраняющего лечения РБ в нашей стране и в мире на примере 1 клинического случая.

Материалы и методы. Представленный клинический случай иллюстрирует борьбу ребенка и команды различных специалистов с двусторонней РБ при применении системной полихимиотерапии, локальных офтальмологических методов лечения в виде криодеструкции и брахитерапии по не описанным ранее методикам и дистанционной лучевой терапии (ДЛТ). Описано первое применение в России интравитреальной химиотерапии (ИВХТ) мелфаланом, а также первое использование витреоретинальной хирургии с ирригацией раствором мелфалана после неэффективной консервативной терапии гемофтальма и отказа родителей ребенка от энуклеации. Несмотря на сохраненный после длительного многокомпонентного лечения глаз, ребенок погиб от диссеминации по центральной нервной системе второй опухоли – эстезионейробластомы.

Результаты. Междисциплинарный подход и использование различных методов лечения позволили сохранить единственный глаз пациента.

Выводы. Применение ИВХТ стало началом нового направления в органосохраняющем лечении РБ в нашей стране. Впервые в мире была клинически подтверждена эффективность витреоретинальной хирургии с ирригацией раствором мелфалана в качестве лечения гемофтальма при ремиссии РБ. Использование ДЛТ может быть связано с развитием вторых опухолей, приводящих к летальному исходу.

НАША ИСТОРИЯ

НАШЕ СООБЩЕСТВО – ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ НОДГО

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ АВТОРОВ



Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.