Пункционная чрескожная эндоскопическая гастростомия как малоинвазивный и наиболее эффективный способ длительной нутритивной поддержки у детей с онкологическими заболеваниями (одноцентровое исследование)

Введение. Нутритивная поддержка (НП) у детей с недостаточной массой тела, страдающих онкологическими заболеваниями, является важным аспектом поддержания роста и развития ребенка. Оптимальным методом непродолжительного нутритивного питания служит эндоскопически-ассистированная установка назоинтестинального зонда. Проведение чрескожной эндоскопической гастростомии (ЧЭГ) является методом малоинвазивного хирургического вмешательства у детей, нуждающихся в длительной НП. В отличие от установки назоинтестинального зонда и лапароскопического метода установки гастростом ЧЭГ характеризуется меньшим числом осложнений, легкостью и быстротой установки и удаления гастростом, а также лучшей социальной адаптацией пациентов ввиду простоты ухода.

Цель исследования – представить опыт проведения ЧЭГ и установки назоинтестинального зонда для проведения НП и спектр осложнений ЧЭГ и зондов у детей с онкологическими заболеваниями на основании опыта ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России.

Материалы и методы. В ретроспективном исследовании, проведенном на базе ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России в период с января по декабрь 2022 г., были проанализированы результаты эндоскопической диагностики и лечения 38 (100 %) детей с онкологическими заболеваниями, требующих НП. В 1-ю группу были включены пациенты (n = 16; 40,1 %), нуждающиеся в длительной НП (> 6 нед), во 2-ю (n = 22; 59,9 %) – в непродолжительной НП (< 6 нед). На 1-м этапе всем больным была выполнена эзофагогастродуоденоскопия в целях определения возможности и способа осуществления ЧЭГ в 1-й группе пациентов и для установки назогастрального или назоеюнального зонда детям во 2-й группе. На 2-м этапе пациентам из 1-й группы проводилась ЧЭГ методами PULL и PUSH (в модификации Russell).

Результаты. Первую группу исследования составили пациенты с онкологическими заболеваниями (n = 13; 34,2 %) в возрасте от 4 месяцев до 17 лет (медиана возраста – 8,5 года), которым была выполнена ЧЭГ PUSH- (в модификации Russell) (n = 8; 61,5 %) и PULL- (n = 5; 38,5 %) методами. У 3 больных проведение ЧЭГ было сопряжено с высоким риском осложнений – обтурация выходного отдела желудка интрагастральной частью гастростомы, перфорация печени и толстой кишки, в связи с чем им была выполнена эндоскопически-ассистированная установка назоеюнальных зондов. Основными показаниями для ЧЭГ являлись необходимость в длительной (> 6 нед) НП (n = 13; 34,2 %) и невозможность самостоятельного питания (n = 13; 34,2 %). Корреляции между локализацией первичного опухолевого очага и методом ЧЭГ (p > 0,05) отмечено не было (n = 13; 34,2 %). В 5,3 % наблюдений (n = 2) установке гастростомы предшествовало длительное (> 42 дней) функционирование назоинтестинального зонда. Развития интра- и послеоперационных осложнений (медиана наблюдения – 60 дней) в группе пациентов, перенесших ЧЭГ (n = 13; 34,2 %), отмечено не было. Вторую группу исследования составили пациенты (n = 25; 65,8 %), которым в 100 % наблюдений был установлен назоинтестинальный зонд для проведения НП в течение 7–30 дней (средняя продолжительность составила 18,5 дня), из которых в 45,4 % наблюдений были отмечены такие осложнения, как миграция зонда в просвет желудка (n = 4; 18,2 %), эрозивно-язвенные изменения с формированием пролежней слизистой оболочки пищевода (n = 3; 13,6 %), желудка (n = 2; 9,1 %) и 12-перстной кишки (n = 1; 4,5 %).

Заключение. Энтеральное зондовое питание является безопасным и эффективным способом непродолжительной НП онкологических пациентов детского возраста, однако оно может быть сопряжено с наличием эстетического дискомфорта, самопроизвольным извлечением зонда и рядом осложнений. ЧЭГ служит методом выбора при необходимости длительной НП пациентов в возрасте до 18 лет, характеризуется минимальной инвазивностью и безопасностью вмешательства, а также легкостью ухода, замены и удаления гастростомических трубок.

1. Trimpe K., Shaw M.R., Wilson M., Haberman M.R. Review of the Effectiveness of Enteral Feeding in Pediatric Oncology Patients. J Pediatr Oncol Nurs. 2017;34(6):439–45. doi: 10.1177/1043454217712982.

2. Осипова Н.А., Решетов И.В., Соколов В.В., Панкратова М.А., Филюшин М.М., Долгополова Т.В., Севрюков Ф.Е. Энтеральная нутритивная поддержка в хирургии опухолей головы и шеи. Онкохирургия. 2010;2(4):22–5.

3. Ward E.J., Henry L.M., Friend A.J., Wilkins S., Phillips R.S. Nutritional support in children and young people with cancer undergoing chemotherapy. Cochrane Database Syst Rev. 2015(8):CD003298. doi: 10.1002/14651858.CD003298.pub3.

4. Williams P.C.M., Berkley J.A. Guidelines for the treatment of severe acute malnutrition: a systematic review of the evidence for antimicrobial therapy. Paediatr Int Child Health. 2018;38(Sup1):S32–49. doi: 10.1080/20469047.2017.1409453.

5. WHO Child Growth Standards and the Identifi cation of Severe Acute Malnutrition in Infants and Children: A Joint Statement by the World Health Organization and the United Nations Children’s Fund. Geneva: World Health Organization; 2009.

6. Ladas E.J., Sacks N., Meacham L., Henry D., Enriquez L., Lowry G., Hawkes R., Dadd G., Rogers P. A multidisciplinary review of nutrition considerations in the pediatric oncology population: a perspective from Children’s Oncology Group. Nutr Clin Pract. 2005;20(4):377–93. doi: 10.1177/0115426505020004377.

7. Снеговой А.В., Бесова Н.С., Веселов А.В., Кравцов С.А., Ларионова В.Б., Сельчук В.Ю., Сокуренко В.П., Хомяков В.М. Практические рекомендации по нутритивной поддержке у онкологических больных. Злокачественные опухоли. 2016;4(2):434–50. doi: 10.18027/2224-5057-2016-4s2-434-45

8. Liu R., Jiwane A., Varjavandi A., Kennedy A.., Henry G, Dilley A., Currie B., Adams S., Krishnan U. Comparison of percutaneous endoscopic, laparoscopic and open gastrostomy insertion in children. Pediatr Surg Int. 2013;29(6):613–21. doi: 10.1007/s00383-013-3313-9.

9. Ackroyd R., Saincher M., Cheng S., El-Matary W. Gastrostomy tube insertion in children: the Edmonton experience. Can J Gasroenterol. 2011;25(5):265–8. doi: 10.1155/2011/821019.

10. Сытов А.В., Зузов С.А., Кукош М.Ю., Лейдерман И.Н., Потапов А.Л., Хотеев А.Ж. Практические рекомендации по нутритивной поддержке онкологических больных. Злокачественные опухоли: Практические рекомендации RUSSCO #3s2. 2022;12:123–33. doi: 10.18027/2224-5057-2022-12-3s2-123-13.

11. Schumacher L., Bojarski C., Reich V., Adler A., Veltzke-Schlieker W., Jürgensen C., Wiedenmann B., Siegmund B., Branchi F., Buchkremer J., Hornoff S., Hartmann D., Treese C. Complication rates of direct puncture and pull-through techniques for percutaneous endoscopic gastrostomy: results from a large multicenter cohort. Endosc Int Open. 2022;10(11):E1454–61. doi: 10.1055/a-1924-3525.

12. Teich N., Selig L., Liese S., Schiefke F., Hemprich A., Mössner J., Schiefke I. Usage characteristics and adverse event rates of the direct puncture and pull techniques for percutaneous endoscopic gastrostomy in patients with malignant tumors of the upper aerodigestive tract. Endosc Int Open. 2018;6(1):E29–35. doi: 10.1055/s-0043-121879.

13. Панкратова М.А. Некоторые аспекты нутритивной поддержки у онкохирургических больных. Анестезиология и реаниматология. 2005;5:67–70.

14. Павлов И.А., Шумкина Л.В., Шишин К.В., Недолужко И.Ю., Курушкина Н.А. Методические рекомендации: перкутанная гастростомия под эндоскопическим контролем. М., 2020. 21 с.

15. El-Matary W. Percutaneous endoscopic gastrostomy in children. Can J Gastroenterol. 2008;22(12):993–8. doi: 10.1155/2008/583470.

16. Deswarte-Wallace J., Firouzbakhsh S., Finklestein J.Z. Using research to change practice: enteral feedings for pediatric oncology patients. J Pediatr Oncol Nurs. 2001;18(5):217–23. doi: 10.1053/jpon.2001.26875.

17. Maetani I., Yasuda M., Seike M., Ikeda M., Tada T., Ukita T., Sakai Y. Effi cacy of an over tube for reducing the risk of peristomal infection after PEG placement: a prospective, randomized comparison study. Gastrointest Endosc. 2005;61(4):522–7. doi: 10.1016/s0016-5107(05)00012-x.

18. Hiki N., Maetani I., Suzuki Y., Washizawa N., Fukuda T., Yamaguchi T. Tokyo Standard PEG Study Group. Reduced risk of peristomal infection of direct percutaneous endoscopic gastrostomy in cancer patients: comparison with the pull percutaneous endoscopic gastrostomy procedure. J Am Coll Surg. 2008;207(5):737–44. doi: 10.1016/j.jamcollsurg.2008.06.335.

19. Tucker A.T., Gourin C.G., Ghegan M.D., Porubsky E.S., Martindale R.G., Terris D.J. 'Push' versus 'pull' percutaneous endoscopic gastrostomy tube placement in patients with advanced head and neck cancer. Laryngoscope. 2003;113(11):1898–902. doi: 10.1097/00005537-200311000-00007.

20. Shigoka H., Maetani I., Tominaga K., Gon K., Saitou M., Takenaka Y. Comparison of modifi ed introducer method with pull method for percutaneous endoscopic gastrostomy: prospective randomized study. Dig Endosc. 2012;24(6):426–31. doi: 10.1111/j.1443-1661.2012.01317.x.

21. Horiuchi A., Nakayama Y., Tanaka N., Fujii H., Kajiyama M. Prospective randomized trial comparing the direct method using a 24 Fr bumper-button-type device with the pull method for percutaneous endoscopic gastrostomy. Endoscopy. 2008;40(9):722–6. doi: 10.1055/s-2008-1077490.

22. Van Dyck E., Macken E.J., Roth B., Pelckmans P.A., Moreels T.G. Safety of pull-type and introducer percutaneous endoscopic gastrostomy tubes in oncology patients: a retrospective analysis. BMC Gastroenterol. 2011;11:23. doi: 10.1186/1471-230X-11-23.