Переносимость и приверженность сипинга в детской онкогематологии

Введение. У пациентов, получающих лечение методом цитостатической терапии и трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК) часто развиваются осложнения, оказывающие негативное влияние на аппетит и функциональную способность пищеварительной системы, что может приводить к формированию недостаточности питания – неблагоприятному фактору прогноза общей выживаемости в онкогематологии. Сипинг является одним из видов нутриционной поддержки (НП), который в настоящее время совершенствуется за счет улучшения органолептических свойств и оптимизации химического состава смесей, но является недооцененной опцией при алиментации пациента.

Цель исследования – оценить переносимость и приверженность сипинга у детей с онкологическими и гематологическими заболеваниями на этапе противоопухолевого лечения.

Материалы и методы. С 2015 по 2022 г. в НИИ ДОГиТ им. Р.М. Горбачевой в ретроспективный анализ включены 988 случаев применения сипинга у пациентов в возрасте от 1 месяца до 18 лет, среди диагнозов которых преобладали острые лейкозы – 49,5 % (n = 489), наследственная патология – 17,4 % (n = 172) и солидные опухоли – 16,9 % (n = 167). Медиана возраста составила 7 (3–13) лет. Пациенты мужского пола – 61 % случаев (n = 603), женского – 39 % (n = 385). В 74,2 % наблюдений (n = 733) в качестве метода лечения применяли ТГСК от аллогенного донора, в 22,4 % (n = 221) – химиотерапию и аутологичную ТГСК, в 3,4 % (n = 34) – хирургическое лечение, из них у 11 пациентов в целях удаления первичной опухоли, у 23 – для купирования осложнений основного лечения. На момент инициации сипинга в 50,7 % случаев (n = 501) отмечалась гипорексия, в 26,8 % (n = 265) – синдром мальдигестии, в 27,2 % (n = 269) – синдром мальабсорбции. В 54,6 % наблюдений (n = 203) выявлена хроническая реакция трансплантат против хозяина (РТПХ), в том числе с вовлечением слизистых и желудочно-кишечного тракта. В 1,8 % случаев (n = 18) сипинг применялся в комбинации с грудным вскармливанием, в 2,8 % (n = 28) – с зондовым и в 15,1 % (n = 149) – с парентеральным питанием. Состав смесей включал полимерные (n = 766), олигомерные (n = 97), адаптированные молочные смеси (n = 89) и специальные метаболически направленные (n = 36). Период употребления сипинга по отношению к моменту начала ТГСК составил: превентивно (n = 130), в ранние сроки – до Д+30 (n = 212), Д+31–100 (n = 182), с Д > +101 (n = 400).

Результаты. Удовлетворительная переносимость сипинга в общей когорте пациентов составила 96,1 % (n = 948). Случаи сниженной переносимости отмечены у 3,9 % больных (n = 38). Факторами, характерными для детей со сниженной переносимостью сипинга по сравнению с приемлемой толерантностью, являлись: возраст – медиана 13,5 года (4,0; 15,8, Q₁ –Q₃ ) и 7 лет (3,0; 12,0, Q₁ –Q₃ ), р = 0,002; наличие хронической РТПХ – 91,3 % (n = 21) и 52 % (n = 181), p = 0,001; неприятный вкус смеси – 42,1 % (n = 16) и 12,1 % (n = 115), p < 0,001 соответственно. Эффективность сипинга оценивали до и после терапии на основании динамики медианы индекса массы тела (ИМТ) в 3 возрастных группах: 14,5 (13,1; 16,0, Q₁ –Q₃ ) и 14,5 (13,4; 16,0, Q₁ –Q₃ ) у пациентов 2–8 лет, p = 0,12; 15,2 (13,7; 17,3, Q₁ –Q₃ ) и 14,7 (13,6; 16,4, Q₁ –Q₃ ) у пациентов 9–12 лет, p = 0,009; 17,1 (14,6; 19,9, Q₁ –Q₃ ) и 16,3 (14,3; 18,4, Q₁ –Q₃ ) у пациентов 13–18 лет, p = 0,0000. Данные результаты указывают на то, что дополнительное пероральное питание изолированно или в составе НП позволяло удерживать ИМТ в пределах средних значений возрастной нормы только у пациентов младшего возраста. В группе пациентов с ТГСК от аллогенного донора (n = 731) по сравнению с общей когортой больных, включенных в наблюдение, сниженная толерантность сипинга определялась несколько чаще – в 4,5 % случаев (n = 33). Среди факторов, оказывающих влияние на риск развития сниженной переносимости смесей, выявлена хроническая РТПХ (91,3 %, n = 21, p = 0,001), в то время как гипорексия (36,4 %, n = 12, p = 0,28), синдром мальдигестии (30,3 %, n = 10, p = 0,73) и синдром мальабсорбции (42,4 %, n = 14, p = 0,1) не оказывали негативного влияния. В 86,7 % случаев пациенты характеризовали вкус смеси словом «нравится», а у маленьких детей критерием приверженности было отсутствие отказа от бутылочки со смесью. Среди испытуемых, употреблявших сипинг более одной недели с приятным для них вкусом (n = 810), у 8,8 % (n = 79), развилось приедание. В группе больных со сниженной комплаентностью (n = 131) – которым исходно не нравились органолептические свойства смесей – было отмечено увеличение частоты сниженной переносимости с 2,6 до 12,2 % (n = 16), p < 0,001. Также чаще требовалось применение комбинированной нутриционной терапии: энтеральное питание 1,6 % (n = 14) и 10,7 % (n = 14), парентеральное питание – 13,2 % (n = 113) и 27,5 % (n = 36) соответственно, p < 0,001.

Заключение. Сипинг является значимым компонентом НП при лечении онкогематологических и наследственных заболеваний у детей, включая использование метода ТГСК, который обладает высоким профилем клинической безопасности и приверженности, в том числе на фоне дисфункции пищеварительной системы.

1. Muscaritoli M., Arends J., Bachmann P., Baracos V., Barthelemy N., Bertz H., Bozzetti F., Hütterer E., Isenring E., Kaasa S., Krznaric Z., Laird B., Larsson M., Laviano A., Mühlebach S., Oldervoll L., Ravasco P., Solheim T.S., Strasser F., de van der Schueren M., Preiser J.C., Bischoff S.C. ESPEN practical guideline: Clinical Nutrition in cancer. Clin Nutr. 2021;40(5):2898–913. doi: 10.1016/j.clnu.2021.02.005.

2. Fuji S., Takano K., Mori T., Eto T., Taniguchi S., Ohashi K., Sakamaki H., Morishima Y., Kato K., Miyamura K., Suzuki R., Fukuda T. Impact of pretransplant body mass index on the clinical outcome after allogeneic HSCT. Bone Marrow Transplant. 2014;49(12):1505–12. doi: 10.1038/bmt.2014.178/.

3. Lee J.L.C., Leong L.P., Lim S.L. Nutrition intervention approaches to reduce malnutrition in oncology patients: a systematic review. Support Care Cancer. 2016;24(1):469–80. doi: 10.1007/s00520-015-2958-4.

4. Casirati A., Salcedo I., Cereda E., Chabannon C., Ruggeri A., Kuball J., Clout R., Mooyaart J.E., Kenyon M., Caccialanza R., Pedrazzoli P., Kisch A.M.; Cellular Therapy and Immunobiology Working Party; Nurses Group of the EBMT. The European Society for Blood and Marrow Transplantation (EBMT) roadmap and perspectives to improve nutritional care in patients undergoing hematopoietic stem cell transplantation on behalf of the Cellular Therapy and Immunobiology Working Party (CTIWP) and the Nurses Group (NG) of the EBMT. Bone Marrow Transplant. 2023;58(9):965–72. doi: 10.1038/s41409-023-02018-z.

5. Jiang H., Zhang J.C., Zeng J., Wang L., Wang Y., Lu C.D., Deng L., Deng H., Wang K., Sun M.W., Zhou P., Yuan T., Chen W. Gut, metabolism and nutritional Support for COVID-19: Experiences from China. Burns Trauma. 2020;8:tkaa048. doi: 10.1093/burnst/tkaa048.

6. Ramos A., Joaquin C., Ros M., Martin M., Cachero M., Sospedra M., Martínez E., Sánchez Migallón J.M., Sendrós M.J., Soldevila B., Puig-Domingo M. Impact of COVID-19 on nutritional status during the first wave of the pandemic. Clin Nutr. 2022;41(12):3032–7. doi: 10.1016/j.clnu.2021.05.001.

7. Philipson T.J., Snider J.T., Lakdawalla D.N., Stryckman B., Goldman D.P. Impact of oral nutritional supplementation on hospital outcomes. Am J Manag Care. 2013;19(2):121–8. PMID: 23448109.

8. Луфт В.М. Руководство по клиническому питанию. Под ред. проф. Луфта В.М. СПб.: «Арт-Экспресс», 2023. 556 с.

9. Di Cara M., Rizzo C., Corallo F., Cardile D., Calabrò R.S., Quartarone A., Buda M., Cucinotta F. Avoidant restrictive food intake disorder: a narrative review of types and characteristics of therapeutic interventions. Children (Basel). 2023;10(8):1297. doi: 10.3390/children10081297.

10. Khanna D., Yalawar M., Saibaba P.V., Bhatnagar S., Ghosh A., Jog P., Khadilkar A.V., Kishore B., Paruchuri A.K., Pote P.D., Mandyam R.D., Shinde S., Shah A., Huynh D.T.T. Oral nutritional supplementation improves growth in children at malnutrition risk and with picky eating behaviors. Nutrients. 2021;13(10):3590. doi: 10.3390/nu13103590.

11. Kistler B.M., Benner D., Burrowes J.D., Campbell K.L., Fouque D., Garibotto G., Kopple J.D., Kovesdy C.P., Rhee C.M., Steiber A., Stenvinkel P., Ter Wee P., Teta D., Wang A.Y.M., Kalantar-Zadeh K. Eating during hemodialysis treatment: a consensus statement from the international society of renal nutrition and metabolism. J Ren Nutr. 2018;28(1):4–12. doi: 10.1053/j.jrn.2017.10.003.

12. Sabatino A., Piotti G., Cosola C., Gandolfi ni I., Kooman J.P., Fiaccadori E. Dietary protein and nutritional supplements in conventional hemodialysis. Semin Dial. 2018;31(6):583–91. doi: 10.1111/sdi.12730.

13. Wobith M., Weimann A. Oral nutritional supplements and enteral nutrition in patients with gastrointestinal surgery. Nutrients. 2021;13(8):2655. doi: 10.3390/nu13082655.

14. Шестопалов А.Е., Дмитриев А.В. Сипинг как вид нутритивно-метаболической поддержки в клинической медицине. Современная онкология. 2019;21(4):35–44. doi: 10.26442/18151434.2019.4.190702.

15. de van der Schueren M.A.E., Laviano A., Blanchard H., Jourdan M., Arends J., Baracos V.E. Systematic review and meta-analysis of the evidence for oral nutritional intervention on nutritional and clinical outcomes during chemo(radio)therapy: current evidence and guidance for design of future trials. Ann Oncol. 2018;29(5):1141–53. doi: 10.1093/annonc/mdy114.

16. Tan S., Meng Q., Jiang Y., Zhuang Q., Xi Q., Xu J., Zhao J., Sui X., Wu G. Impact of oral nutritional supplements in post-discharge patients at nutritional risk following colorectal cancer surgery: A randomised clinical trial. Clin Nutr. 2021;40(1):47–53. doi: 10.1016/j.clnu.2020.05.038.

17. Барановский Ю.А. Диетология. 5-е изд. Под ред. Барановского А.Ю. СПб.: Питер, 2017. 1104 с. (Серия «Спутник врача»).

18. Электронный ресурс: https://allergy.org.au/images/pcc/ASCIA_PCC_Food_intolerance_2019.pdf (дата обращения, 20.01.2024).

19. Lopez J.P., Katan J., Doppelt A., Nowak-Węgrzyn A., Bunyavanich S. Not so sweet: true chocolate and cocoa allergy. J Allergy Clin Immunol Pract. 2019;7(8):2868–71. doi: 10.1016/j.jaip.2019.04.023.

20. Бакулин И.Г., Авалуева Е.Б., Хавкин А.И., Ситкин С.И., Серкова М.Ю., Орешко Л.С., Лапинский И.В. Глютен-ассоциированные заболевания: современные представления о проблеме. Часть 1. Вопросы практической педиатрии. 2021;16(6):103–10. doi: 10.20953/1817-7646-2021-6-103-110.

21. Ringwald-Smith K., Hillman H., Gibbons K., Epperly R. Nutrition management of pediatric patients undergoing hematopoietic stem cell transplantation: guidelines, gaps, and research. Nutr Clin Pract. 2023;38(4):731–47. doi: 10.1002/ncp.11018.

22. Zhang Z., Li F., Hannon B.A., Hustead D.S., Aw M.M., Liu Z., Chuah K.A., Low Y.L., Huynh D.T.T. Effect of oral nutritional supplementation on growth in children with under nutrition: a systematic review and meta-analysis. Nutrients. 2021;13(9):3036. doi: 10.3390/nu13093036.

23. Evans J., Green D., Gibson F., O'Connor G., Lanigan J. Complications and outcomes of gastrostomy versus nasogastric tube feeding in paediatric allogeneic bone marrow transplant: a prospective cohort study. Clin Nutr ESPEN. 2023;55:58–70. doi: 10.1016/j.clnesp.2023.02.022.

24. Murray S.M., Pindoria S. Nutrition support for bone marrow transplant patients. Cochrane database of systematic reviews 2017, Issue 3. Art. No.: CD002920. doi: 10.1002/14651858.CD002920.pub4.

25. Sung A.D., Hassan S., Cardona D.M., Wild D., Nichols K.R., Mehdikhani H., Balmadrid B., Detweiler C.J., Shealy M., Cirrincione C., Li Z., Poleski M., Dalton T.E., Siamakpour-Reihani S., Chao N.J., Sullivan K.M. Late gastrointestinal complications of allogeneic hematopoietic stem cell transplantation in adults. Biol Blood Marrow Transplant. 2018;24(4):734–40. doi: 10.1016/j.bbmt.2017.12.772.

26. Leung W., Ahn H., Rose S.R., Phipps S., Smith T., Gan K., O’Connor M., Hale G.A., Kasow K.A., Barfi eld R.C., Madden R.M., Pui C.H. A prospective cohort study of late sequelae of pediatric allogeneic hematopoietic stem cell transplantation. Medicine (Baltimore). 2007;86(4):215–24. doi: 10.1097/MD.0b013e31812f864d.

27. Станчева Н.В. Качество жизни и отдаленные осложнения у детей и подростков после аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. СПб., 2009. 20 с.