Влияние выбора способа периоперационного обезболивания на возможность раннего начала энтерального питания как части ранней реабилитации в детской лапароскопической онкохирургии

Введение. Необходимость обеспечения нутритивной поддержки (НП) у детей с онкологическими заболеваниями является общепризнанной. Больные с признаками белково-энергетической недостаточности относятся к группе риска развития осложнений в раннем послеоперационном периоде. Значительную роль в соблюдении протокола ранней реабилитация после операции (early rehabilitation after surgery, ERAS) играет способ периоперационного обезболивания. Каудальная эпидуральная блокада является наиболее широко используемой регионарной методикой обезболивания у детей, позволяющей начать раннее энтеральное питание (ЭП) и предотвратить развитие послеоперационного пареза желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).
Цель исследования — оценить эффективность тактики выбора периоперационного обезболивания в ракурсе возможности раннего начала ЭП у детей с онкопатологией, в послеоперационном периоде после проведенных лапароскопических оперативных вмешательств, в целях профилактики пареза ЖКТ в сочетании с ранней активизацией больных.
Материалы и методы. В исследование включены 40 пациентов НИИ детской онкологии и гематологии ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, ASA II—III, оперированных в 2017—2019 гг. по поводу злокачественных опухолей брюшной полости лапароскопическим методом. В группу КА (каудальная анесетзия) вошли 23 ребенка, которым в рамках сочетанной анестезии в качестве регионарного компонента применялась каудальная эпидуральная блокада. В группу контроля (ОА) вошли 17 детей, которым проводилась общая анестезия. Проведен анализ раннего послеоперационного (1-е сутки) периода. Послеоперационная НП заключалась в осуществлении раннего ЭП смесями Альфаре® на основе гидролизата белка молочной сыворотки (для детей в возрасте до 1 года) и Пептамен® Юниор на основе гидролизованного белка молочной сыворотки (для детей в возрасте от 1 года до 10 лет). Расчет объема ЭП выполнялся исходя из количества калорий на 1 кг массы тела. Начинали лечебное питание с объемов, составляющих 1/2—2/3 от рассчитанного, далее увеличивали объем до необходимого по переносимости пациента.

Результаты. ЭП у детей в группе КА подключали с 4,7 ± 0,5 ч. В группе ОА ЭП у 10 (59 %) пациентов подключили через 20 ч после окончания оперативного вмешательства. У 5 детей развился гастростаз, для разрешения которого потребовалось проведение медикаментозной стимуляции деятельности ЖКТ.
Выводы. Это исследование демонстрирует, что в условиях эффективной нейроаксиальной блокады в периоперационном периоде удаётся максимально рано начать ЭП, снижая частоту послеоперационного пареза кишечника при лапароскопических оперативных вмешательствах.

1. Тарасенко С.В., Богомолов А.Ю., Зайцев О.В., Песков О.Д., Натальский А .А ., Соколова С. Н., Донюкова С. П., Рахмаев Т.С., Баконина И.В., Кадыкова О. А. ERAS - современная концепция ведения хирургических больных. Собственный опыт. «Наука Молодых» (Eruditio Juvenium) 2016;3:67-71.

2. Fuchs J., Schafbuch L., Ebinger M., Schafer J.F., Seitz G., Warmann S.W. Minimally invasive surgery for pediatric tumors - current state of the art. Front Pediatr 2014;2:48. doi: 10.3389/fped.2014.00048.

3. Ward E.J., Henry L.M., Friend A.J., Wilkins S., Phillips R.S. Nutritional support in children and young people with cancer undergoing chemotherapy. Cochrane Database Syst Rev 2015;24(8):CD003298. doi: 10.1002/14651858.CD003298.pub3.

4. Тарасенко С.В., Зайцев О.В., Ахмедов Ш.И. Оккультные грыжи -преимущество лапароскопической герниопластики (ТАРР). «Наука Молодых» (EruditioJuvenium) 2015;4:70-2.

5. Hong J.-Y., Han S.W., Kim W.O., Cho J.S., Kil H.K. A comparison of high volume/low concentration and low volume/high concentration ropivacaine in caudal analgesia for pediatric orchiopexy. Anesth Analg 2009;109:1073-8. doi: 10.1213/ane.0b013e3181b20c52.

6. Wichmann M.W., Roth M., Jauch K.W. A prospective clinical study for multimodal “fasttrack” rehabilitation in elective pancreatic cancer surgery. Rozhl Chir 2006;85(4):169-75. doi: 10.17816/KMJ1714.

7. Руководство по клиническому питанию. Под ред. проф. Луфта В.М. СПб.: Арт-Экспресс, 2016. 492 с.

8. Lee B., Koo B.N., Choi Y.S., Kim M.-S., Lee J.H. Effect of caudal block using different volumes of local anaesthetic on optic nerve sheath diameter in children: a prospective, randomized trial. Br J Anaesth 2017;118(5):781-7. doi: 10.1093/bja/aex078.

9. Agarwal E., Ferguson M., Banks M., Batterham M.B., Capra J., Isenring E. Nutrition care practices in hospital wards: results from the Nutrition Care Day Survey 2010. Clin Nutr 2012;31:995-1001. doi: 10.1016/j.clnu.2012.05.014.

10. Салтанов А.И., Лейдерман И.Н., Снеговой А.Н. Искусственное питание в поддерживающей терапии онкологических больных. М.: Издательство «Медицинское информационное агентство», 2012. 408 с.