Опыт лечения иммунной тромбоцитопении в отделении онкогематологии Воронежской областной детской клинической больницы № 1

Введение. Иммунная тромбоцитопения (ИТП) – доброкачественное гематологическое заболевание, характеризующееся изолированным снижением уровня тромбоцитов, имеющее различные варианты течения, требующие как принятия срочного терапевтического решения, так и клинического наблюдения за пациентами. На современном этапе в лечении детей с иммунной тромбоцитопенией, особенно с хронической формой, достигнуты значительные успехи. Терапевтические опции определяются индивидуальным подходом к больному и основываются на опыте врача-гематолога. Материалы и методы. За период с 01.01.2013 по 31.12.2017 в онкогематологическом отделении химиотерапии БУЗ ВО ВОДКБ № 1 получали лечение 153 ребенка с различными формами ИТП в возрасте от 1 года 6 месяцев до 17 лет. Диагностика и стадия заболевания проводились на основании современных клинических рекомендаций и классификации ИТП. Проведен анализ выраженности геморрагического синдрома при постановке диагноза ИТП. Принципы терапии пациентов основывались на патогенетических моментах ИТП, стадии заболевания. Больные с впервые выявленной ИТП (n = 106; 69,4 %), персистирующей формой (n = 26; 16,9 %) получали различные линии терапии, предусмотренные клиническими рекомендациями, часть пациентов находились только под наблюдением врача-гематолога. Хроническая форма течения заболевания сформировалась у 21 (14 %) ребенка из 153, независимо от вида лечения. Дети с хронической формой получали различные линии терапии, в том числе агонисты тромбопоэтина. Решение по ведению таких пациентов основывалось на совместном обсуждении со специалистами крупнейших федеральных центров. Спленэктомия за указанный выше период выполнена 1 ребенку с выраженным и хроническим «влажным» компонентом заболевания. Обсуждение. Лечение ИТП у детей, несмотря на появление нового класса препаратов с таргетным эффектом, в ряде случаев представляет сложную задачу для врача-гематолога. Принятие конкретного терапевтического решения основывается на выраженности клинических и гематологических данных пациента, поиске возможной причины тромбоцитопенического состояния, а также индивидуальном опыте врача. Предотвращение и профилактика кровотечений у больных с различным течением ИТП, в частности с хронической ИТП, с отсутствием или минимальным проявлением геморрагического синдрома по принципу «0 кровотечений в год» является конечной терапевтической задачей. Заключение. ИТП у детей, в частности ее хроническая форма, относится к орфанным заболеваниям, поэтому опыт ведения таких больных может быть полезен в определении общей тактики лечения пациентов.

1. Румянцев А.Г., Масчан А.А., Жуковская Е.В. и др. Детская гематология. Сборник клинических рекомендаций. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. С. 245–262.

2. Rodeghiero F., Stasi R., Gernsheimer T., Michel M., Provan D., Arnold D.M., Bussel J.B., Cines D.B., Chong B.H., Cooper N., Godeau B., Lechner K., Mazzucconi M.G., McMillan R., Sanz M.A., Imbach P., Blanchette V., Kühne T., Ruggeri M., George J.N. Standardization of terminology, definitions and outcome criteria in immune thrombocytopenic purpura of adults and children: report from an international working group. Blood 2009;113(11):2386–93. doi: 10.1182/blood-2008-07-162503.

3. Terrell D.R., Beebe L.A., Vesely S.K., Neas B.R., Segal J.B., George J.N. The incidence of immune thrombocytopenic purpura in children and adults: A critical review of published reports. Am J Hematol 2010;85(3):174–80. doi: 10.1002/ajh.21616.

4. British Committee for Standards in Haematology General Haematology Task Force. Guidelines for the investigation and management of idiopathic thrombocytopenic purpura in adults, children and in pregnancy. Br J Haematol 2003;120(4):574–96. PMID: 12588344. doi:10.1046/j.1365-2141.2003.04131.x.

5. Yenicesu I., Yetgin S., Ozyurek E., Aslan D. Virus-associated immune thrombocytopenic purpura in childhood. Pediatr Hematol Oncol 2002;19(6):433–7. doi:10.1080/08880010290097233.

6. Smalisz-Skrzypczyk K., Romiszewski M., Matysiak M., Demkow U., Pawelec K. The influence of primary cytomegalovirus or Epstein– Barr virus infection on the course of idiopathic thrombocytopenic purpura. Adv Exp Med Biol 2016;878:83–8. doi:10.1007/5584_2015_162.

7. Kossiva L., Kyriakou D., Mitsioni A., Garoufi A. Acute renal failure in a child with thrombocytopenic purpura caused by acute Epstein–Barr virus infection after treatment with anti-D immunoglobulin. Pediatr Emerg Care 2013;29(6):748–50.

8. doi:10.1097/PEC.0b013e318294f3a5.

9. Bashal F. Hematological disorders in patients with systemic lupus erythematosus. Open Rheumatol J 2013;7:87–95. doi:10.2174/1874312901307010087.

10. Hepburn A.L., Narat S., Mason J.C. The management of peripheral blood cytopenias in systemic lupus erythematosus. Rheumatology 2010;49(12):2243–54. doi:10.1093/rheumatology/keq269.

11. Bartley T.D., Bogenberger J., Hunt P., Li Y.-S., Lu H.S., Martin F., Chang M.-S., Samal B., Nichol J.L., Swift S., Johnson M.J., Hsu R.-Y., Parker V.P., Suggs S., Skrine J.D., Merewether L.A., Clogston C., Hsu E., Hokom M.M., Hornkohl A., Choi E., Pangelinan M., Sun Y., Mar V., McNinch J., Simonet L., Jacobsen F., Xie C., Shutter J., Chute H., Basu R., Selander L., Trollinger D., Sieu L., Padilla D., Trail G., Elliott G., Izumi R., Covey T., Crouse J., Garcia A., Xu W., Del Castillo J., Biron J., Cole S., Hu M.C.-T., Pacifici R., Ponting I., Saris C., Wen D., Yung Y.P., Lin H., Rosselman R.A. Identification and cloning of a megakaryocyte growth and development factor that is a ligand for the cytokine receptor Mpl. Cell 1994;77(7):1117–24. doi:10.1016/0092-8674(94)90450-2.

12. Kuter D.J., Beeler D.L., Rosenberg R.D. The purification of megapoietin: a physiological regulator of megakaryocyte growth and platelet production. Proc Nat Acad Sci USA 1994;91(23):11104–8. doi:10.1073/pnas.91.23.11104.

13. Lok S., Kaushansky K., Holly R.D., Kuijper J.L., Lofton-Day C.E., Oort P.J., Grant F.J., Heipel M.D., Burkhead S.K., Kramer J.M., Bell L.A., Sprecher C.A., Blumberg H., Johnson R., Prunkard D., Ching A.F.T., Mathewes S.L., Bailey M.C., Forstrom J.W., Buddle M.M., Osborn S.G., Evans S.J., Sheppard P.O., Presnell S.R., O’Hara P.J., Hagen F.S., Roth G.J., Foster D.C. Cloning and expression of murine thrombopoietin cDNA and stimulation of platelet production in vivo. Nature 1994;369(6481):565–8. doi:10.1038/369565a0.

14. McMillan R., Luiken G.A., Levy R., Yelenosky R., Longmire R.L. Antibody against megakaryocytes in idiopathic thrombocytopenic purpura. JAMA 1978;239(23):2460–2. doi:10.1001/jama.1978.03280500056020.

15. Rabellino E.M., Levene R.B., Leung L.L., Nachman R.L. Human megakaryocytes II. Expression of platelet proteins in early marrow megakaryocytes. J Exp Med 1981;154:88–100. doi:10.1084/jem.154.1.88.

16. Vinci G., Tabilio A., Deschamps J.F., Van Haeke D., Henri A., Guichard J., Tetteroo P., Lansdorp P.M., Hercend T., Vainchenker W., Breton‐Gorius J. Immunological study of in vitro maturation of human megakaryocytes. Br J Haematol 1984;56(4):589–605. doi:10.1111/j.1365-2141.1984.tb02184.x.

17. Johnsen J. Pathogenesis in immune thrombocytopenia: new insights. Hematol Am Soc Hematol Educ Program 2012;2012:306–12. doi:10.1182/asheducation-2012.1.306.

18. He R., Reid D.M., Jones C.E., Shulman N.R. Spectrum of Ig classes, specificities, and titers of serum antiglycoproteins in chronic idiopathic thrombocytopenic purpura. Blood 1994;83(4):1024–32. PMID: 8111044.

19. Gernsheimer T. Chronic idiopathic thrombocytopenic purpura: mechanisms of pathogenesis. Oncologist 2009;14:12–21. doi:10.1634/theoncologist.2008-0132.

20. Tomiyama Y., Kosugi S. Autoantigenic epitopes on platelet glycoproteins. Int J Hematol 2005;81(2):100–5. doi:10.1532/IJH97.04193.

21. Nugent D., McMillan R., Nichol J.L., Slichter S.J. Pathogenesis of chronic immune thrombocytopenia: increased platelet destruction and/or decreased platelet production. Br J Haematol 2009;146:585–96. doi:10.1111/j.1365-2141.2009.07717.x.

22. Ikeda Y., Miyakawa Y. Development of thrombopoietin receptor agonists for clinical use. J Thromb Haemost 2009;7(Suppl 1):239–44. doi:10.1111/j.1538-7836.2009.03440.x.

23. Dmytrijuk A., Robie-Suh K., Rieves D., Pazdur R. Eltrombopag for the treatment of chronic immune (idiopathic) thrombocytopenic purpura. Oncology (Williston Park) 2009;23(13):1171–7. PMID: 20043468.

24. Yadav D.K., Tripathi A.K., Kumar A., Agarwal J., Prasad K.N., Gupta D., Singh A.K. Association of TNF-α-308G>A and TNF-β +252A>G genes polymorphisms with primary immune thrombocytopenia: a North Indian study. Blood Coagul Fibrinolysis 2016;27(7):791–6. doi:10.1097/MBC.0000000000000492.

25. Jamali F., Lemery S., Ayalew K., Robottom S., Robie-Suh K., Rieves D., Razdur R. Romiplostim for the treatment of chronic immune (idiopathic) thrombocytopenic purpura. Oncology (Williston Park) 2009;23(8):704–9. PMID: 19711585.

26. Sarpatwari A., Bussel J.B., Ahmed M., Erqou S., Semple J.W., Newland A.C., Bennett D., Pharoah P., Provan D. Single nucleotide polymorphism (SNP) analysis demonstrates a significant association of tumour necrosis factor-alpha (TNFA) with primary immune thrombocytopenia among Caucasian adults. Hematology 2011;16(4):243–8. doi:10.1179/102453311X13025568941808.

27. Makhlouf M.M., Abd Elhamid S.M. Expression of IL4 (VNTR intron 3) and IL10 (-627) genes polymorphisms in childhood immune thrombocytopenic purpura. Lab Med 2014;45(3):211–9. doi:10.1309/LMB0QC5T1RXTTRZQ.

28. Ji X., Zhang L., Peng J., Hou M. T cell immune abnormalities in immune thrombocytopenia. J Hematol Oncol 2014;7:72. doi:10.1186/s13045-014-0072-6.

29. Cooper N., Bussel J. The pathogenesis of immune thrombocytopaenic purpura. Br J Haematol 2006;133(4):364–74. doi:10.1111/j.1365-2141.2006.06024.x.

30. Zhang F., Chu X., Wang L., Zhu Y., Li L., Ma D., Peng J., Hou M. Cell-mediated lysis of autologous platelets in chronic idiopathic thrombocytopenic purpura. Eur J Haematol 2006;76(5):427–31. doi:10.1111/j.1600-0609.2005.00622.x.

31. Kühne T., Imbach P., Bolton-Maggs P.H., Berchtold W., Blanchette V., Buchanan G.R.; Intercontinental Childhood ITP Study Group. Newly diagnosed idiopathic thrombocytopenic purpura in childhood: an observational study. Lancet 2001;358(9299):2122–5. doi: 10.1016/S0140-6736(01)07219-1.