Введение. Нейробластома (НБ) наиболее часто выявляется у детей первых двух лет жизни. В дальнейшем частота выявления НБ значительно меньше и лишь в 1–2 % случаев НБ впервые выявляют у подростков или молодых взрослых. Как правило, заболевание в этой группе пациентов характеризуется рядом биологических особенностей, обусловливающих длительное индолентное течение и неблагоприятный прогноз заболевания. В данной статье представлен анализ серии наблюдений пациентов с НБ, которые на момент постановки диагноза были в возрасте старше 10 лет.

Описание серии клинических случаев. В период с 2008 по 2019 г. в клинике НИИ ДОГиТ им. Р.М. Горбачевой получали лечение или наблюдались 11 подростков и молодых взрослых с НБ с медианой возраста на момент постановки диагноза 14 (10–28) лет. У 7 из 11 пациентов опухоль локализовалась в заднем средостении, в остальных случаях – в забрюшинном пространстве (n = 2), малом тазу (n = 1), в 1 случае первичный очаг выявить не удалось. У 10 из 11 больных наблюдалась первично-диссеминированная форма НБ с метастатическим поражением лимфатических узлов (n = 5), костей (n = 5), костного мозга (n = 3), печени (n = 1). Морфологическое и цитогенетическое исследования выполнялись у всех пациентов, в 4 наблюдениях дополнительно проводили таргетное секвенирование потенциально патогенных генов. Во всех случаях проводилась химиотерапия согласно рекомендациям для группы высокого риска и применялись методы локального контроля. Семь пациентов дополнительно получили терапию 2–3-й линии. В 7 из 11 наблюдений при достижении ответа выполнена высокодозная полихимиотерапия с аутологичной трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток (ауто-ТГСК). При развитии первичной резистентности, прогрессировании или рецидиве заболевания дополнительно применялись таргетная или иммунотерапия, терапия с метайодбензилгуанидином. У 6 больных морфологические характеристики опухоли соответствовали недифференцированной НБ, в 5 случаях – ганглионейробластоме. Описанная серия наблюдений характеризуется рядом особенностей, относящихся к биологическим факторам риска. Амплификация гена MYCN не выявлена ни в одном из случаев, по данным цитогенетического исследования определялись следующие поломки: +2 (n = 2), del1p (n = 1), g17q (n = 1). У всех 4 пациентов, которым выполнялось таргетное секвенирование, выявлены потенциально патогенные мутации: ATRX (у 2 больных в возрасте 19 и 28 лет на момент постановки диагноза), TP53 и PIK3CA, FBXW7. В 9 из 11 случаев зафиксировано первично-резистентное течение заболевания, в 7 наблюдениях ответ достигнут на фоне 2-й и последующих линий терапии. В 2 случаях зафиксирован полный ответ при добавлении к схеме лечения таргетной терапии, в 3 – длительный (16–32 мес) ответ на иммунотерапию. У 6 из 7 пациентов, получивших ауто-ТГСК, в пределах года развился рецидив заболевания. В настоящий момент живы 6 из 11 пациентов. В 2 случаях сохраняется полный ответ по данным сцинтиграфии с ¹²³I-МЙБГ, продолжающийся 86 и 14 мес после завершения терапии соответственно.

Выводы. Особенности биологических характеристик НБ у подростков и молодых взрослых обусловливают длительное индолентное течение заболевания с высоким риском рецидива. Учитывая высокую частоту развития химиорезистентности в этой группе и значительное число рецидивов после завершения стандартной терапии для группы высокого риска, в их лечении большую роль могут играть таргетная и иммунотерапия.

Сосудистые аномалии (СА) представляют из себя гетерогенную группу заболеваний, связанных с врожденным нарушением ангиогенеза. Единых протоколов и схем терапии системных форм СА в настоящее время не разработано. Многочисленные сообщения показывают преимущества сиролимуса, ингибитора mTOR, в качестве хорошо переносимой и эффективной антипролиферативной и антиангиогенной терапии у пациентов с СА. В статье представлены результаты терапии 211 пациентов (100 мальчиков и 111 девочек) с СА (6 – с сосудистыми опухолями и 205 – с сосудистыми мальформациями) в возрасте от 2 месяцев до 17 лет (медиана – 9 лет), получавших терапию сиролимусом в течение 1–86 мес (медиана – 24 мес). Сиролимус назначался в стартовой дозе 0,8 мг/м²/сут перорально в 2 приема с интервалом 12 ч. Концентрация препарата в крови поддерживалась в терапевтическом интервале 6–15 нг/мл. Сопроводительная терапия ко-тримоксазолом для профилактики пневмоцистной пневмонии с2015 г. назначалась только носителям трахеостомы. При возникновении у пациентов инфекционных эпизодов терапия сиролимусом продолжалась без изменения дозы препарата и не влияла на течение заболевания при условии поддержания терапевтической концентрации. Положительный ответ на терапию отмечался у 89,1 % больных с СА в виде уменьшения размеров сосудистого образования по данным визуального осмотра и инструментального контроля. У всех пациентов отмечался клинический ответ на терапию в виде купирования болевого синдрома, уменьшения/купирования кровотечений и связанной с ними сидеропении, уменьшения/купирования лимфореи, нормализации/улучшения показателей гемостаза, увеличения функциональной активности и качества жизни. За весь период наблюдения (2012–2020 гг.) при приеме сиролимуса не было зарегистрировано ни одного тяжелого нежелательного явления, характерного для посттрансплантационных пациентов, которое требовало бы отмены препарата. В статье представлены 2 клинических случая по опыту использования сиролимуса в лечении больных с капошиформной гемангиоэндотелиомой и обширной венозной мальформацией. Родители дали согласие на использование информации в научных исследованиях и публикациях.

Актуальность. Переживание утраты ребенком, получающим противоопухолевое лечение, является фактором развития психопатологий.

Цель исследования – изучить специфику семейных утрат в детской онкологии; проследить динамику горевания при проведении аналитической психотерапии у детей, потерявших одного или обоих родителей.

Материалы и методы. Изучение специфики семейных утрат проводилось методом ретроспективного анализа динамики семейных отношений в 1298 семьях. Для исследования динамики горевания в процессе психотерапии отобраны 13 детей в возрасте от 3 до 13 лет, потерявших одного или обоих родителей.

Результаты. Противоопухолевое лечение ребенка сопровождается длительной разлукой с одним или реже обоими родителями, а также в 13,3 % случаев потерей матери или отца в результате развода/смерти. Горевание у всех обследованных детей носило осложненный характер с возникновением ряда соматических, эмоционально-поведенческих, психических симптомов, ухудшающих их физическое состояние и психоэмоциональный статус. В результате психотерапии ребенок может отреагировать подавленные негативные эмоции, что ведет к исчезновению симптомов горевания.

Заключение. Взаимодействие педиатров, клинических психологов, специалистов по социальной работе является продуктивным в целях оказания своевременной психотерапевтической помощи ребенку до манифестации симптомов осложненного горевания.

Актуальность. Саркома Юинга (СЮ) – это классический представитель обширного семейства опухолей СЮ, занимающий одну из лидирующих позиций среди злокачественной патологии опорно-двигательного аппарата у детей и подростков. Данная группа характеризуется крайне большим многообразием морфологических, иммуногистохимических (ИГХ) и молекулярно-генетических признаков. Отсутствие специфических патогномоничных маркеров для СЮ, а также наличие широкой вариабельности клинических проявлений осложняет дифференциальную диагностику.

Материалы и методы. В исследование были включены пациенты детского и подросткового возраста с локализованной и генерализованной формами СЮ/примитивными нейроэктодермальными опухолями (ПНЭО) различных локализаций, проходивших лечение в условиях отделения детской онкологии ФГБУ «НМИЦ онкологии» Минздрава России в период с 2009 по 2019 г. В качестве материала была использована ткань первичной опухоли СЮ/ПНЭО из парафиновых блоков, полученная от 67 пациентов при первичной биопсии, а также после хирургического этапа в составе комбинированного или комплексного лечения. Экспрессию ZEB1 определяли иммуногистохимически.

Результаты. Наивысший средний уровень экспрессии белка ZEB1 наблюдался в 4-й группе с генерализованной формой СЮ (операционный материал) и составил 60,8 ± 2,2 %, минимальный уровень был выявлен во 2-й группе с локализованной формой СЮ (операционный материал) и составил 29,2 ± 3,0 %. Между 2-й (локализованная форма) и 4-й (генерализованная форма) группами отмечались статистически значимые различия (p = 0,026).

Заключение. В результате ИГХ-исследования белок ZEB1 показал свою прогностическую значимость при сравнении групп с локализованной и генерализованной формами СЮ (p = 0,026). Преобладание уровня экспрессии белка ZEB1 в группе с генерализованной формой статистически значимо увеличивало шансы метастазирования в 3,6 раза (95 % доверительный интервал 1,13–11,8).

Пандемия COVID-19 выявила болевые точки децентрализованных систем здравоохранения в глобальном мире и провал в научном системном анализе старых и новых инфекций. Восемнадцать лет назад тяжелый острый респираторный синдром (Severe Acute Respiratory Syndrome, SARS) оказался недооцененным и этиопатогенетические научные исследования, проведенные в мире, не были использованы для разработки эффективных средств лечения и профилактики заболевания. Более того, противоэпидемическая тактика в рекомендациях Всемирной организации здравоохранения и национальных системах здравоохранения в борьбе с пандемией была непоследовательна и опиралась на исторический опыт пандемии гриппа и других эпидемий респираторных инфекций с акцентом на изучение биологии патогена и приспособления социума к установлению с ним биологического и социального равновесия.

Изучение вируса SARS-CoV-2 (severe acute respiratory syndrome-related coronavirus 2) с точки зрения его происхождения, генома, мутированных штаммов, повреждающих факторов в культуре клеток in vitro и аутопсии у экспериментальных животных и людей в очагах инфекции ни в коей мере не отвечает на вопрос о причинах разнообразных ответов хозяина, включая бессимптомное носительство с/без формирования иммунного ответа; определение синдромокомплексов и их периодизацию; вариантов неосложненного и осложненного течения заболевания; исходов, включая выздоровление с/без формирования специфического иммунитета и танатогенез с поиском доказательств прямого или опосредованного участия вируса SARS-CoV-2 в неблагоприятных исходах. Недоучет ответов хозяина на воздействие бета-коронавируса привел к посиндромной полипрагмазии с использованием более 30 лекарств с противовоспалительным, антивирусным, антибактериальным, антикоагулянтным, иммуносупрессивным и другими эффектами, включая пассивную иммунотерапию плазмой выздоровевших больных или лечебный обменный плазмоферез. Семь месяцев борьбы с COVID-19 привели, как и следовало ожидать, к доказанному эффекту только жестких противоэпидемических мероприятий, мер индивидуальной защиты и гигиены при отсутствии эффективных мер лечения и профилактики заболевания. Фактически в мире ведется эмпирический отбор национальных и международных протоколов лечения с комбинацией неспецифических посиндромных лекарств.

В критическом обзоре обсуждаются научные данные и гипотезы происхождения новой коронавирусной инфекции, онтогенетического ответа человека на заражение SARS-CoV-2 и наметившиеся биоинформационные концепции патогенеза болезни и подходов к патогенетическому лечению.

Редкие коагулопатии включают в себя наследственные дефициты фибриногена, факторов (F) II, FV, FVII, FX, FXI, FXII и FV + FVIII, а также комбинированный дефицит витамина К-зависимых факторов. Какие-то из данных дефицитов являются более изученными в связи с большим числом пациентов, какие-то дефициты остаются крайне редкими, поэтому на данном этапе для них представляется достаточно сложной проблемой выработка универсального подхода к терапии и профилактике. Задачей данного обзора было оценить частоту, клиническую картину, генетическую основу, возможности и сложности диагностики данных дефицитов.

Злокачественные новообразования занимают одно из ведущих мест в структуре детской смертности. В представленной статье приведен обзор современных сведений об эпидемиологических особенностях и системах учета онкологических заболеваний у детей в России и мире. Описанные методологии регистрации случаев детского рака в развитых странах могут служить ориентиром в совершенствовании отечественной детской онкологической службы.

Трансфузии эритроцитной массы/взвеси входят в современные стандарты сопроводительной терапии анемического синдрома при доброкачественных и злокачественных заболеваниях системы крови как у взрослых, так и у детей. Особенности метаболизма железа в организме человека при трансфузиях эритроцитсодержащих сред приводят к его повышенному накоплению в органах и тканях с развитием посттрансфузионной перегрузки железом. Клинические проявления данного состояния различны по степени тяжести, но при отсутствии хелаторной терапии могут привести к жизнеугрожающим осложнениям. В обзоре литературы описаны основные причины перегрузки железом, клинические проявления, а также диагностика и лечение избыточного накопления железа в организме.

Возможности современной полихимиотерапии острых миелоидных лейкозов (ОМЛ) достигли своего предела, позволив получить общую выживаемость у 70 % больных. Дальнейшая эскалация химиотерапевтических режимов невозможна, поскольку сопряжена с крайне высокой токсичностью и риском развития жизнеугрожающих осложнений. Совершенствование программного лечения ОМЛ сопряжено с клиническим использованием достижений молекулярной биологии, иммунологии и цитогенетики опухолевой клетки. Исследования в области фундаментальной онкологии позволили выявить ключевые этапы лейкозогенеза и определить таргетные (молекулярно-направленные) пути воздействия в лечении ОМЛ.

Ассоциированная с трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК), или трансплантационно-ассоциированная тромботическая микроангиопатия (ТА-ТМА), в настоящее время является общепризнанным и тяжелым осложнением ТГСК с высоким риском летальности. ТМА характеризуется микроангиопатической гемолитической анемией и тромбоцитопенией, возникающими в результате скопления тромбоцитов в микроциркуляторном русле, что приводит к дисфункции ишемизированного органа. В основе патогенеза ТА-ТМА лежит повреждение эндотелия различными триггерными факторами (в частности, химиотерапевтические агенты в режиме кондиционирования, применение ингибиторов кальциневрина, аллореактивность, инфекционные агенты), вследствие чего создаются провоспалительный и протромботический статусы, а также запускаются классический и альтернативный пути активации системы комплемента. В статье представлены основные особенности терминологии, патогенеза, клинических проявлений ТА-ТМА, а также существующие в настоящее время терапевтические стратегии, применяемые при данной патологии. На клиническом примере продемонстрированы основные проблемы ведения пациентов с ТА-ТМА.

Веноокклюзионная болезнь печени (ВОБ), в настоящее время чаще обозначаемая термином «синдром синусоидальной обструкции» (ССО), представляет собой симптомокомплекс, развивающийся на ранних сроках после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток и некоторых режимов химиотерапии вследствие токсичности ряда применяемых препаратов и сопровождающийся следующими симптомами: гипербилирубинемия, задержка жидкости, прибавка массы тела и болезненная гепатомегалия. По данным разных источников, частота встречаемости ССО/ВОБ у пациентов онкогематологического профиля составляет от 3 до 15 %. Несмотря на частоту развития данного осложнения, в настоящее время до конца не определены стандартные схемы его профилактики и терапии. В статье представлен краткий обзор литературы, демонстрирующий международный опыт в изучении и лечении ССО/ВОБ.

25 августа 2020 г. состоялся Экспертный совет, в ходе которого обсуждались вопросы эффективности и безопасности препарата фактора крови VIII (эфмороктоког альфа) с пролонгированным периодом полувыведения и применение его в клинической практике для лечения пациентов с гемофилией А.

Пневмонии у больных гемобластозами, возникающие в процессе лечения на фоне миелотоксического агранулоцитоза, являются жизнеугрожающими осложнениями, требующими комплексного подхода к диагностике и лечению. В условиях пандемии новой коронавирусной инфекции COVID-19 дифференциальная диагностика пневмоний, сопровождающихся изменениями легочной ткани по типу «матового стекла», является крайне актуальной. В настоящей работе представлены мировые данные по клинико-лабораторной и рентгенологической диагностике пневмонии у детей, вызванной вирусом SARS-CoV-2 (severe acute respiratory syndrome-related coronavirus 2). Отдельное внимание уделено особенностям рентгенологической картины в зависимости от возраста ребенка. Приведены 2 клинических примера, наглядно иллюстрирующие необходимость проведения комплексной микробиологической, иммунологической, молекулярной и рентгенологической диагностики для определения генеза изменений в легких у онкогематологических больных.

Карцинома тимуса (КТ) относится к группе редких злокачественных эпителиальных опухолей тимуса. Одним из установленных прогностических факторов является достижение хирургической ремиссии. В связи с инфильтративным типом роста КТ, часто уже на момент постановки диагноза резекция опухоли в полном объеме невозможна, что увеличивает значимость системной терапии. В связи с исключительной редкостью КТ у детей и подростков тактика лечения и выбор схем полихимиотерапии основываются на опыте лечения пациентов старшего возраста.

В статье представлен случай КТ у ребенка 2 лет. Обзор литературы описывает современную гистологическую классификацию опухолей тимуса, подходы к системной терапии и локальному контролю у пациентов с КТ.

Нефрогенные остатки (НО), или персистирующая нефрогенная бластема, – сохранение очагов эмбриональной метанефрогенной ткани в почке у плода после 36-й недели гестации, когда формирование почечной ткани уже должно завершиться. Эти очаги являются предшественниками опухоли Вильмса (ОВ), выявляются в 30–40 % почек при односторонней нефробластоме и почти в 100 % случаев двустороннего поражения. Повышенный риск развития нефробластомы есть в случае персистирующей нефрогенной бластемы любого типа, но он выше у детей в возрасте младше 12 месяцев, а также у пациентов с интралобарными НО. Ниже мы приводим данные литературы, наиболее полно отражающие взгляд на персистирующую нефрогенную бластему, варианты течения этого процесса, особенности диагностики и связь с развитием ОВ, а также делимся собственными клиническими наблюдениями.

Для самой частой экстракраниальной солидной злокачественной опухоли детского возраста – нейробластомы (НБ) характерно наличие 2 метастатических форм (4 и 4S стадии). При 4S стадии отмечается метастазирование в печень, кожу и минимальное поражение костного мозга (КМ). Определенные редкие для НБ локализации метастазов (плевра, яички и др.) могут не ухудшать прогноз у детей первого года жизни при отсутствии выраженного метастатического поражения КМ и костей скелета. В статье представлено описание клинического случая забрюшинной НБ с атипичным метастазированием в плевру у ребенка первых месяцев жизни с благоприятным исходом при проведении минимального объема химиотерапии.

В последнее время при проведении интенсивной терапии приобретенных коагулопатий у детей и новорожденных важное место занимают синтетические факторы свертывания крови, при этом все чаще используется рекомбинантный VII активированный фактор свертывания крови (rFVIIa). Он инициирует гемостаз в месте повреждения сосудов, формирует комплекс с тканевым фактором, обеспечивает максимальную активацию тромбоцитов. Образовавшийся комплекс стимулирует переход факторов свертывания крови IХ и X в активную форму IХа и Xа, затем фактор Xa приводит к усилению синтеза тромбина и формированию стабильного фибринового сгустка. Изначально rFVIIa был разработан и применялся для лечения кровотечений и проведения хирургических операций у пациентов с наследственной или приобретенной гемофилией и высоким титром ингибитора к факторам свертывания VIII или IX. В настоящее время показания к его применению значительно расширяются, так как он является эффективным при интенсивной терапии других приобретенных коагулопатиий, в том числе при возникновении коагулопатии, обусловленной сепсисом. В данной статье представлен клинический случай успешного применения rFVIIa у новорожденного с сепсисом и нарушениями гемокоагуляции. Описание каждого наблюдения имеет важное значение для накопления опыта и разработки дальнейших алгоритмов лечения новорожденных с сепсисом, сопровождающимся нарушениями гемокоагуляции, так как единая эффективная тактика ведения таких пациентов на сегодняшний день отсутствует.

Актуальность исследования. В 2018 г. члены Евразийского альянса по детской онкологии (EurADO) определили образование медсестер в области детской гематологии/онкологии в качестве регионального приоритета. В большинстве евразийских странучастниц детская гематология/онкология не признается в качестве узкой специальности; таким образом, предложения по узкоспециализированному образованию могут быть ограничены. Была сформирована рабочая группа, чтобы определить приоритеты медсестер для развития педиатрической онкологической помощи и специализированного образования в каждом регионе. В качестве первоначального проекта участники назвали необходимость разработки курса подготовки инструкторов в целях улучшения специальных знаний медсестер для внедрения на региональном уровне.

Цель/задачи. Была проведена оценка потребностей евразийских медицинских сестер в образовании по гематологии/онкологии в педиатрии в целях разработки курса подготовки инструкторов в данной области в Евразии.

Дизайн/методы. С августа по сентябрь 2019 г. анкеты на английском и русском языках с оценкой потребностей были распространены среди членов рабочих групп, детских онкологических медсестер в медицинских учреждениях. Пункты включали вопросы с несколькими вариантами ответа, да/нет, шкалу Лайкерта и открытые вопросы. Вопросы оценивали демографические характеристики участников, интересующие темы узкоспециального образования и факторы риска для медсестер и пациентов.

Результаты. Ответы были получены от 233 медсестер из 13 больниц в 9 странах. Приоритетные темы, представляющие интерес, включали обзор детских онкологических заболеваний и их лечение, введение химиотерапии и побочные эффекты от нее, неотложные онкологические состояния и сосудистый доступ. Медсестры сообщали, что пациенты в их учреждениях подвергались высокому риску инфицирования, депрессии/психологических проблем, побочных эффектов и осложнений, связанных с лечением. Предполагаемые области повышенного риска для медсестер включают стресс/выгорание, высокую рабочую нагрузку/нехватку персонала, воздействие опасных лекарств и патогенов, передающихся через кровь, и нехватку оборудования.

Заключение. Результаты исследования показывают, что медсестры, практикующие в евразийских больницах, не имеют возможности получить специализированное образование в области детской гематологии/онкологии. Курс педиатрической гематологии/онкологии был разработан на основе результатов опроса и в настоящее время внедряется во всех Центрах региона.

Данная работа посвящена анализу проблем, связанных с органами слуха и зрения, у пациентов, переживших злокачественное новообразование в детском возрасте. Рассмотрены основные заболевания и патологические состояния, которые могут развиваться в данной популяции. Описаны риски развития патологических изменений со стороны органов зрения и слуха, лечение и профилактика. Отдельно проанализированы вопросы катаракты, косоглазия, атрофии слезных протоков, потери слуха и многие другие.